Se ao invés de reconstruir o Ligamento Cruzado Anterior (LCA) usando enxertos apenas tentássemos reparar o local da lesão e deixar o ligamento cicatrizar ou se regenerar? 

Esse pensamento parece um tanto óbvio, mas por muito tempo foi deixado de lado. 

Sempre se considerou que o Ligamento Cruzado Anterior (LCA) tivesse baixo poder de cicatrização e, mais do que isso, o ligamento não cicatrizava em uma posição correta, mantendo o joelho instável. 

Por isso por muitos anos, a única opção cirúrgica para o tratamento das lesões do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) foi a reconstrução ligamentar com uso de enxertos. 

Mas esse panorama está mudando. Atualmente sabemos que algumas lesões do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) quando tratadas em até 3 semanas após a lesão (idealmente) podem ter ótimos resultados clínico-funcionais com o reparo ligamentar primário. 

Por isso, após um trauma no joelho é importante procurar o cuidado de um especialista em joelho precocemente. 

OBS: no reparo primário não ocorre regeneração do ligamento, ocorre a cicatrização. Ainda não existe técnica que permita a regeneração ligamentar. 

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Sou ortopedista especialista em cirurgia de Joelho pela USP.

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O raciocínio clínico para identificar problemas de saúde passa por conjugar as queixas do paciente, com os achados do exame físico e as informações coletadas pelos exames de imagem. 

Com a lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) não é diferente, tudo começa com uma queixa do paciente, que deve ser bem avaliada durante a consulta (tanto pela história clínica, quanto pelo exame físico) e avaliada por meio de exames de imagem (que podem incluir Ressonância Magnética e Radiografias com Stress). 

Apesar de sintomas como dor, bloqueio articular e travamento do joelho poderem estar presentes nos casos de lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Os sintomas mais importantes para levantar a hipótese de lesão desse ligamento são a instabilidade ou falseio no joelho. Eventualmente o paciente pode dizer que sente o joelho bambear, sair do lugar ou falhar, entre outras expressões. 

Algumas vezes essa queixa está relacionada apenas a prática de esportes que dependem de movimentos rotacionais e mudança brusca de direção. Outra vezes, mesmo em atividades cotidianas como caminhar pela casa ou subir e descer escadas pode haver a queixa de falseio ou instabilidade no joelho. 

Além disso, geralmente o paciente relata quando e como rompeu o ligamento. Descrevendo um mecanismo de trauma típico para a lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). 

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A reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) não evita artrose. 

É isso mesmo. Eu sei que talvez tenham te falado o oposto, que talvez você até tenha operado o seu joelho para evitar artrose no futuro. 

Mas a verdade é que ainda não existe evidência boa para justificar a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) como estratégia de prevenir artrose. 

A indicação de reconstrução desse ligamento é instabilidade. 

Sim. Faz sentido pensar que não reconstruir o Ligamento Cruzado Anterior (LCA) vai favorecer a progressão para artrose de joelho. E, portanto, reconstruir o ligamento vai evitar esse processo. 

Eu, inclusive, tenho uma crença pessoal nisso também, mas essa minha crença ainda não encontra respaldo na literatura científica (e eu considero os trabalhos avaliando isso ruins). É minha função deixar bem delimitado para os pacientes o que é opinião pessoal sem embasamento científico e o que é respaldado pela literatura científica de boa qualidade. 

O simples fato de você ter rompido o Ligamento Cruzado Anterior (LCA) já aumenta sua chance de ter artrose no joelho acometido. Operar o joelho não parece ser capaz de reverter isso. Pelo contrário, alguns trabalhos associam o tratamento cirúrgico a maior incidência de artrose. 

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A lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) não é comum em pessoas da terceira idade ou próxima a ela. Ainda assim, trata-se de uma lesão que pode acometer pacientes de qualquer idade, inclusive os um pouco mais velhos. 

A princípio, os critérios de indicação de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) são os mesmos para qualquer idade: instabilidade. Porém alguns cuidados precisam ser tomados em populações mais maduras. 

Habitualmente não reconstruímos os ligamentos de pacientes que já possuem artrose avançada e expectativa de baixa demanda. 

Frente a um paciente que sofreu lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) em idade mais avançada devemos ser cuidadosos e realistas em relação a possibilidade de voltar a praticar atividades de alta demanda e avaliar a grau de artrose já instalada no joelho. 

Se for o caso pode-se até mesmo tentar contornar a necessidade de cirurgia com uso de joelheiras/órteses que agregam estabilidade ao joelho. 

Para alguns pacientes, com artrose de joelho mais avançada, e com resposta apenas parcial ao tratamento conservador, o benefício pode ser maior com a artroplastia total de joelho do que com a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). 

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A lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) não é comum em pessoas que ainda não alcançaram a maturidade esquelética e o fim da puberdade. Ainda assim, trata-se de uma lesão que pode acometer pacientes de qualquer idade. 

A princípio, os critérios de indicação de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) em crianças são iguais aos critérios adotados para os adultos. Porém um cuidado especial precisa ser tomado nas populações pediátricas. 

Os ossos em desenvolvimento, presentes em crianças e adolescentes, possuem uma estrutura em sua extremidade chamada fise de crescimento. 

É nessa estrutura de crescimento que ocorre o crescimento dos ossos longos. Se tivermos uma lesão nessas estruturas, seja por traumas cotidianos ou agressões cirúrgicas, podemos prejudicar o crescimento desses pacientes. 

As lesões fisárias podem cursar com encurtamento do membro (uma perna menor que a outra) e deformidades angulares (ficar com a perna torta). Por isso devemos ser muito cuidadosos e criteriosos ao indicar tratamentos cirúrgicos nas articulações e próximos a elas em quem ainda não completou o seu desenvolvimento esquelético. 

A reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é um dos procedimentos que possui um risco considerável de interferir na cartilagem de crescimento. Quando o tratamento cirúrgico dessa lesão é indispensável, podemos optar por técnicas cirúrgicas que têm maior chance de preservar a fise de crescimento. Ainda assim, esse risco não é zerado. 

Diante desse cenário, sempre que possível tentamos prorrogar o tratamento cirúrgico da lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) o máximo possível. Até que o paciente esteja próximo a maturidade esquelética, geralmente após o fim do estirão do crescimento, quando as fises de crescimento já estão fechando. 

Para ter êxito nesse “atraso” de tratamento cirúrgico precisamos considerar algumas peculiaridades dessa população. A infância e a adolescência são fases da vida de grande aprendizado e desenvolvimento de capacidades físicas, neuropsicomotoras e sociais. Todas elas muito dependentes de interações físicas, jogos, brincadeiras e boa função do sistema musculoesquelético.  

É preciso que o paciente não tenha lesões associadas de tratamento cirúrgico (como lesões de menisco e cartilagem) e não tenha limitações importantes em suas atividades diárias e de desenvolvimento social e neuropsicomotor, e colabore evitando atividades de risco para novos entorses. O que pode ser difícil conseguir com esses pacientes. 

Se, após a tentativa inicial de evitar a cirurgia precocemente, concluirmos que para o paciente em questão a cirurgia para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) será necessária precocemente, optamos por técnicas cirúrgicas que tendem a preservar a fise de crescimento e apresentam menor risco de comprometimento ao desenvolvimento esquelético. 

É importante ter em mente que essa população tem alto risco de necessitar de novos procedimentos cirúrgicos para revisão da cirurgia inicial quando estão mais velhos. 

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A fisioterapia e todo o processo de reabilitação pós-operatório são tão importantes quanto a cirurgia para o sucesso do tratamento dos pacientes com lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). 

Por isso, conhecer todas as etapas pelas quais você deve passar no período pós-operatório é fundamental. 

Aqui será exposta uma evolução padrão esperada para reconstruções isoladas do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). É preciso ponderar que a reabilitação de cada paciente segue sua individualidade e condição de se dedica a esse processo. 

Além disso, se houver qualquer lesão associada a progressão das etapas pode ser um pouco mais lenta. 

Idealmente a fisioterapia começa ainda antes da cirurgia, logo que se tem o diagnóstico da lesão. Quanto mais cedo você souber o seu diagnóstico e definir a opção terapêutica para o seu caso, melhor. Em meu consultório oriento todos os pacientes a iniciar a fisioterapia ainda no período pré-operatório e algumas mudanças que podem ser necessárias na rotina pessoal. 

Os pacientes submetidos a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) habitualmente são candidatos a receber alta no mesmo dia da cirurgia. Opera pela manhã e vai de alta hospitalar a tarde. Mas isso não impede que ainda no dia da cirurgia, enquanto internado, o paciente passe por uma primeira consulta com um fisioterapeuta. 

No pós-operatório imediato o paciente já deve receber orientações quanto a cuidados com a ferida operatória, uso das muletas, exercícios básicos para ativação muscular e movimentação do joelho, dessensibilização da ferida operatória e mobilização patelar. 

Nas primeiras duas semanas o foco principal é melhorar o derrame articular, recuperar ativação muscular (exercícios isométricos e dinâmicos com pouca carga e amplitude de movimento limitada) e reestabelecer a amplitude de movimento do joelho. 

Com 2 a 3 semanas o objetivo é ter extensão completa do joelho e flexão de joelho maior que 90º. Nesse período, se for possível, já pode ser iniciada a bicicleta ergométrica, a princípio com o banco alto e sem carga. Conforme vai evoluindo pode-se descer o banco (para ajudar no ganho de flexão) e aumentar a carga. Os exercícios de fortalecimento do quadríceps e dos flexores de joelho também devem ser progredidos conforme tolerado 

Com 3 a 4 semanas é possível fazer a progressão para a retirada das muletas, começar exercícios para trabalho do “core” e recuperação da capacidade cardiovascular, fazer alguns exercícios com cadeia cinética fechada (variações de agachamentos) e iniciar trabalho de propriocepção. 

Em 4 a 6 semanas a flexão de joelho deve ser completa a ativação do quadríceps deve estar reestabelecida, os trabalhos de melhora de força, propriocepção e capacidade cardiovascular devem ser mantidos. É nesse período que a maioria das pessoas consegue voltar a dirigir 

Entre 6 e 12 semanas pouca coisa muda. A complexidade e dificuldade dos exercícios vão aumentando, é possível iniciar algumas atividades dentro da água, mas ainda existe restrição para alguns exercícios na academia de da natação. 

Com 12 semanas o paciente pode iniciar os exercícios com cadeia cinética aberta (cadeira extensora), nadar (exceto o estilo peito) e iniciar caminhadas, preferencialmente na esteira por ser um ambiente mais controlado. Com 12 semanas o paciente deve estar se sentindo muito bem, andando sem dificuldade, sem dor, com recuperação de boa parte da força, mas ainda não é momento de abusar. 

Na 16ª semana a intensidade dos treinos deve aumentar, já deve ser possível correr na esteira (se tiver atingido todos os critérios de liberação para corrida: Quando posso correr após reconstruir o Ligamento Cruzado Anterior (LCA)? ). Como a corrida, natação, musculação e muitas outras atividades estão liberadas fica mais fácil trabalhar exercícios aeróbicos, hipertrofia e força. 

Se tudo foi conforme o esperado até a 20ª semana, chegou a hora de iniciar exercícios de agilidade, pliometria, potência e começar exercícios específicos para o esporte que você deseja praticar. Você também deve estar liberado para correr na rua. 

Com 24 semanas, você pode nadar estilo peito e começar exercícios com parada brusca, deslocamento lateral e movimentos rotacionais em ambiente controlado. 

Entre 6 e 12 meses de pós-operatório de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA), o importante é manter a consistência. Você já deve estar liberado para fazer quase tudo, menos exercícios de risco em ambiente não controlado. A complexidade, dificuldade e interferências externas devem ir aumentando gradativamente nos exercícios que você está fazendo, até que fique muito próximo do que você vai encontrar quando voltar a praticar esportes em ambientes não controlados. 

A meta é que com 12 meses após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA), você tenha atingido com louvor todos os critérios para retorno ao esporte (5 Critérios para retorno aos esportes depois de uma lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) ) e volte a ter uma vida normal.

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O processo de reabilitação após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é lento e cheio de etapas até que o paciente receba alta e possa voltar a praticar as atividades desejadas sem restrições. 

Esse processo pode demorar até cerca de 1 ano. São muitas horas de fisioterapia, dedicação e treinos específicos para que se complete todo o caminho. 

Qualquer recurso que venha de alguma forma facilitar esse percurso a ser percorrido entre a lesão e a alta é bem-vindo. 

O “deep-running”, ou corrida aquática, é um dos recursos. O melhor é que ele tem vários benefícios.

Benefícios do “Deep-Running”

• Trabalho cardiovascular e melhora da capacidade aeróbia 
• Ausência de impacto 
• Trabalho em ambiente seguro e com baixíssimo risco de re-lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) 
• Movimento realizado é muito semelhante ao movimento da corrida 

Para quem tem acesso fácil a piscina o “deep-running” é uma ótima opção para reintroduzir o movimento de corrida e aumentar a carga de treino sem impacto no joelho. 

“Deep-running” nada mais é do que correr dentro da piscina. Para essa modalidade é preciso ter uma boia em formato de cinta, que você prende na sua cintura e simula o movimento da corrida dentro da piscina. 

O “deep-running” pode ser iniciado com 3 meses após a cirurgia para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA).  

Indico essa opção não apenas para pacientes em pós-operatório, mas também para pacientes corredores, triatletas ou praticantes de outros esportes que dependam substancialmente de corrida, com as mais diversas lesões, que demandam diminuição da carga de treino de corrida. 

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A natação é mais uma atividade que pode ser uma aliada interessante durante o processo de reabilitação após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). 

Essa atividade também auxilia no treinamento aeróbico, facilitando a recuperação da capacidade cardiovascular com atividades de pouco impacto e baixo risco. Além disso, dependendo do treino que se faça é possível trabalhar outras valências físicas importantes para o retorno ao esporte, como a potência. 

Mas alguns cuidados devem ser tomados para evitar complicações. 

1. Nenhuma atividade deve ser realizada em piscina até que a ferida operatória esteja cicatrizada. Habitualmente solicito que o paciente aguarde até a retirada dos pontos para que possa entrar na piscina 

2. O movimento de chute das pernadas dos estilos livre, costas e borboleta não devem ser feitos até pelo menos 12 semanas de pós-operatório. Use um flutuador de pernas caso inicie a natação antes desse período 

3. A pernada do nado estilo peito não deve ser feita até pelo menos 6 meses de pós-operatório. Use um flutuador de pernas caso queira praticar esse estilo antes desse período 

Lembre-se de começar a treinar pernas devagar, mais preocupado com a qualidade do movimento do que com a força ou a velocidade da pernada. 

“Deep-Running” 

Para quem tem acesso fácil a pisicna o “deep-running”, ou corrida aquática, é uma ótima opção para reintroduzir o movimento de corrida e aumentar a carga de treino sem impacto no joelho. 

“Deep-running” nada mais é do que correr dentro da piscina. Para essa modalidade é preciso ter uma boia em formato de cinta (colete), que você prende na sua cintura e simula o movimento da corrida dentro da piscina. 

O “deep-running” pode ser iniciado com 3 meses após a cirurgia para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Indico essa opção não apenas para pacientes em pós-operatório, mas também para pacientes corredores, triatletas ou praticantes de outros esportes que dependam substancialmente de corrida, com as mais diversas lesões, que demandam diminuição da carga de treino de corrida.

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A reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) impede que por algum tempo o paciente pratique uma série de esportes. Pedalar é a primeira atividade física possível retomar.

Mas quando é possível voltar a pedalar? E andar de bicicleta? 

É importante diferenciar pedalar de andar de bicicleta, pois o risco de usar uma ergométrica é muito menor do que de andar de bicicleta. Além disso, é preciso diferenciar entre as várias modalidades de ciclismo, já que mountain-bike tem mais risco para o seu joelho do que pedalar na estrada, por exemplo. 

Pedalar em uma bicicleta ergométrica é possível desde as primeiras semanas após a cirurgia. Sendo inclusive uma boa estratégia para movimentar o joelho com pouca sobrecarga, iniciar a recuperação da capacidade cardiovascular (treino aeróbio), melhorar o derrame articular (inchaço no joelho) e auxiliar no ganho de flexão do joelho. 

Para conseguir usar a ergométrica você precisa ter uma flexão de joelho um pouco maior do que 100º, o suficiente para ficar minimamente confortável na bicicleta ergométrica. Isso é possível por volta de 2 a 3 semanas de pós-operatório. 

Para pedalar na rua ou em trilhas as exigências já são um pouco maiores, mas não existem critérios bem estabelecidos para liberar essas práticas. 

Caso você queira andar de bicicleta na rua, ou praticar ciclismo de estrada, o ideal é que você já tenha recuperado força na perna e capacidade aeróbica suficiente para enfrentar as eventuais adversidades do trânsito. Isso deve ocorrer por volta de 4 a 5 meses. 

Já se você pretende praticar mountain-bike é melhor atrasar um pouco o retorno. Andar em trilhas é mais arriscado e pode exigir alguma forma inesperada de uso da perna para se apoiar ou vencer obstáculos, o que pode causar uma nova ruptura do ligamento.  

Apesar de não existir protocolos definindo quando é um momento oportuno para voltar pra trilha, eu não considero seguro retornar antes de 9 meses após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) e já estar executando exercícios específicos de atividade com mudança brusca de direção, aterrisagem e movimentos rotacionais. 

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A reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) impede que por algum tempo o paciente pratique uma série de esportes. Umas das primeiras atividades que é possível retomar é a corrida. 

Mas quando é possível voltar a correr? 

Tempo não é o único e nem o principal critério para permitir o retorno a corrida. 

Geralmente com cerca de 3 meses é possível começar a correr na esteira. Já para correr na rua, em ambiente controlado e terreno não acidentado esse tempo é de cerca de 4 a 5 meses. 

Mas além do tempo alguns outros critérios devem ser observados: 

• Melhora do inchaço (derrame articular) do joelho 
• Não sentir dor no joelho 
• Extensão completa de joelho 
• Flexão completa de joelho 
• Bom controle motor dos músculos da coxa 
• Força de quadríceps de pelo menos 70% em relação ao contralateral 

Idealmente, antes de voltar a correr você deve ter feito atividades que auxiliem na recuperação da capacidade cardiovascular. O mais comum é a bicicleta ergométrica, mas remoergômetro, “air-bike” e elíptico são outras opções para auxiliar nesse processo de treinamento aeróbico. 

O retorno a corrida deve ser lento e gradual, inicie o processo com caminhadas curtas na esteira e em velocidade baixa. Vá aumentando a intensidade e o volume aos poucos, se necessário com treinos intervalados. O fisioterapeuta vai te ajudar nesse processo. 

Após estar confortável correndo na esteira é possível correr em ambientes controlados e com terreno regular. Mas sempre tenha em mente que tentar acelerar as etapas da recuperação provavelmente não é benéfico.

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