REVISÃO DE PRÓTESE DE JOELHO
A prótese total de joelho (PTJ), ou artroplastia total de joelho (ATJ), é um dos procedimentos cirúrgicos de maior sucesso na medicina. Na grande maioria das vezes permite que os pacientes voltem a viver uma vida mais ativa, com mais interação social e livres da dor crônica no joelho. Porém, essa cirurgia pode falhar pelos mais diversos motivos.
Quando a falha da prótese total de joelho ocorre por algum motivo, o seu joelho pode voltar a ficar inchado, doloroso, rígido ou com sensação de instabilidade/falseio. O que vai limitar suas atividades de vida diária e causar desconforto.
Se a sua primeira prótese de joelho falhar, pode ser necessário fazer uma cirurgia de revisão de prótese de joelho. Na cirurgia de revisão de prótese de joelho toda ou parte da prótese da primeira cirurgia é retirada e uma nova prótese é colocada no local.
Tanto a prótese de joelho primária quanto a revisão da prótese de joelho têm os mesmos objetivos principais: aliviar a dor e melhorar a função do paciente. Mas a cirurgia de revisão de prótese de joelho é um procedimento maior, mais demorado, mais agressivo, tecnicamente mais difícil e que depende de materiais ainda mais específicos para que se possa ter êxito nos objetivos.
Descrição
Na artroplastia total de joelho primária a articulação do joelho é substituída por componentes de plástico e metal. Apesar de a grande maioria das artroplastias primárias de joelho apresentar resultados muito satisfatórios, alguns pacientes podem evoluir com desgaste ou soltura dos componentes, instabilidade, infecção ou dor crônica pós-artroplastia. Algumas dessas condições podem precisar de uma cirurgia de revisão de prótese de joelho.
Existem alguns tipos de revisão de prótese de joelho. Em alguns casos apenas um implante ou parte da prótese precisa ser revisada. Já em outros é preciso retirar todos os componentes da prótese anterior e substituir por componentes novos.
Como com a retirada dos componentes da primeira prótese de joelho muitas vezes o paciente perde osso da região da articulação, frequentemente são necessárias cunhas metálicas e hastes mais longas no material para fazer a cirurgia de revisão de prótese de joelho, para que a prótese tenha boa sustentação.
Quando a Revisão de Prótese de Joelho Está Indicada?
Desgaste e Soltura dos Componentes
Para uma prótese de joelho ser funcional ela deve estar bem presa ao osso. Durante a cirurgia garantimos que a prótese esteja bem aderida ao osso, geralmente usando cimento ortopédico. No entanto, com o passar do tempo os componentes podem ir se soltando do osso, o que pode causar dor e instabilidade.
Nem sempre é possível definir a causa da soltura da prótese de joelho, mas fatores como atividades de alto impacto, sobrepeso/obesidade, e desgaste mecânico do componente de polietileno podem contribuir para esse processo.
Paciente submetidos a artroplastia total de joelho muito jovens também têm maior chance de precisar de uma cirurgia de revisão. Isso porque além de serem fisicamente mais ativos pacientes jovens têm expectativa de vida maior do que a das próteses de joelho (cerca de 5 a 10% das próteses de joelho vai precisar de revisão em até 10 anos e 20% de revisão em até 20 anos)
Em alguns casos as micropartículas geradas pelo desgaste do componente de polietileno se acumulam ao redor da articulação e desencadeiam uma resposta imune do próteprio paciente que provoca um fenômeno chamado osteólise (reabsorção do osso ao redor da prótese) e faz com que a prótese fique solta. Avanços na engenharia de materiais e bioengenharia estão diminuindo a incidência desse problema em comparação com algumas décadas atrás, de forma que a incidência desse fenômeno está diminuindo.
Infecção
Infecção é uma complicação que pode acontecer em qualquer procedimento cirúrgico, com a prótese total de joelho não é diferente. A infecção em prótese de joelho pode ocorrer ainda durante a internação hospitalar, nos primeiros dias pós-operatórios, ou tardiamente, às vezes anos após a colocação da prótese.
Quando a prótese de joelho está infectada, o joelho pode ficar rígido, doloroso e os componentes da prótese podem se soltar do osso. Mesmo no caso em que os componentes da prótese continuam fixos ao osso adequadamente, dor, inchaço e fístulas articulares podem existir.
Nos casos de infecção em artroplastia, a cirurgia de revisão de prótese de joelho habitualmente é necessária.
As cirurgias de revisão de prótese de joelho podem ser feitas de algumas maneiras, a depender do tempo de infecção, da bactéria isolada e das preferência dos paciente.
- Troca apenas do componente de polietileno: nos casos de infecção com menos que 3 a 6 semanas, trocar apenas o componente de polietileno e preservar os componentes metálicos tibial e femoral é uma possibilidade.
- Cirurgia de Revisão de Prótese de Joelho em Um Tempo: em um único ato cirúrgico a prótese antiga (infectada) é retirada, a articulação lavada e os novos componentes colocados no local.
- Cirurgia de Revisão de Prótese de Joelho em Dois Tempos: é a opção mais utilizada atualmente. Em um primeira cirurgia a prótese antiga (infectada) é retirada, a articulação é lavada e colocamos um espaçador de cimento no local da prótese até a segunda cirurgia. Após 3 semanas, uma segunda cirurgia é feita para retirar o espaçador de cimento e colocar os implantes da prótese de revisão no joelho.
Em todos os casos de infecção em prótese de joelho o paciente precisará fazer uso de antibióticos. Eventualmente será necessário fazer uso de antibiótico endovenosos (na veia) por até 6 meses após a cirurgia.
A melhor opção para você (troca do espaçador, cirurgia em tempo único ou cirurgia em dois tempos) deve ser discutida cuidadosamente com seu ortopedista.
Instabilidade
Se os ligamentos que ajudam a sustentar e dar estabilidade ao seu joelho sofrem alguma lesão ou ficam desbalanceados seu joelho pode ficar instável, dificultando atividades diárias simples.
A maioria das próteses de joelho é desenvolvida para funcionar em conjunto com os ligamentos do paciente, qualquer alteração a esses ligamentos pode prejudicar o correto funcionamento da prótese. Seu joelho pode começar a inchar e você pode passar a ter sensação de instabilidade.
Algumas vezes, nos casos com pouca instabilidade, é possível resolver o problema com fisioterapia e uso de joelheiras. Mas nos casos de instabilidade grosseira ou falha do tratamento conservador inicial o tratamento cirúrgico pode ser necessário.
Rigidez
Eventualmente um joelho submetido a artroplastia total pode não alcançar um arco de movimento mínimo necessário a realização das atividades de vida diárias. Quando isso acontece pode ser necessário fazer uma manipulação do joelho sob sedação ou algum outro procedimento pra liberar a fibrose que pode se formar após a cirurgia.
Nesse procedimento o paciente é anestesiado para não sentir dor e a flexão do joelho é forçada para tentar romper as fibroses e melhorar a flexão do joelho. Outra alternativa é tentar remover a fibrose excessiva cirurgicamente, por meio de cirurgia aberta ou artroscópica.
Nos casos em que as alternativas terapêuticas anteriores (manipulação articular sob sedação e artrolise cirúrgica) são infrutíferas, pode ser necessário fazer uma artroplastia de revisão de joelho
Fratura Periprotética
Fratura periprotética é uma fratura próximo aos componentes da prótese. Quase sempre essas fraturas são resultado de quedas e muitas vezes o tratamento dessas situações depende da prótese de revisão do joelho.
Muitos fatores devem ser levados em consideração para definir se a revisão da prótese de joelho será necessária após uma fratura periprotética: extensão e localização da fratura, qualidade óssea e estabilidade dos componentes.
Complicações
Como em todo procedimento cirúrgico existe risco de complicações. Como a prótese de revisão de joelho é um procedimento, maior, mais agressivo e mais complexo do que a prótese primária, os risco de complicação também são maiores do que na prótese de joelho primária.
As principais complicações possíveis são:
- Problemas de cicatrização da pele
- Rigidez articular
- Infecção
- Sangramento
- Trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP)
- Fratura durante a cirurgia
- Lesão neurovascular
- Complicações clínicas como infarto agudo do miocárdio (IAM), complicações pulmonares e acidente vascular cerebral (AVC)
Pós-Operatório
Tempo de Internação
Essa não é uma cirurgia em que é possível recebe alta no mesmo dia do procedimento. Pode até mesmo ser necessário que você fique na unidade de terapia intensiva (UTI) nos primeiros dias e precise de transfusão sanguínea.
Analgesia e Controle de Dor
Por se tratar de um procedimento grande a dor pós-operatória é esperada, mas deve-se fazer o possível para que ela seja a menor possível.
Você deverá receber medicamento para controle da dor de diversas classes (analgésicos simples, anti-inflamatórios, corticoide e opióides), por vezes procedimentos mais invasivos para controle da dor como bloqueios e analgesia peridural podem ser necessárias.
Fisioterapia
O objetivo da fisioterapia é fazer com que você recupere a função da sua perna para as atividades cotidianas o mais rápido possível. Ainda na internação você já será acompanhado por um fisioterapeuta que irá te ajudar com exercícios para melhorar a mobilidade, a força, o equilíbrio e a marcha
Prevenção de Trombose
A formação de trombos em membros inferiores é relativamente comum após cirurgia no membro inferior e pode ter consequências muito graves. Por isso atuo em várias frentes para mitigar os riscos dessa complicação.
As medidas de prevenção de eventos tromboembólicos incluem:
- Meia elástica de compressão
- Dispositivo de compressão pneumática intermitente
- Mobilização ativa precoce de tornozelos, joelho e quadril
- Deambulação precoce
- Anticoagulantes
Resultados de Longo Prazo
A maioria dos pacientes fica bastante satisfeita após a cirurgia de revisão da prótese de joelho e consegue retomar a vida com pouca ou nenhuma limitação. Porém a melhora total da dor ou recuperação funcional completa nem sempre são possíveis e alguns pacientes podem continuar a sentir dor, instabilidade ou continuar com o joelho rígido.
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