O diagnóstico da lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é feito por meio da conjunção de história clínica (mecanismo de trauma e queixas do paciente), exame físico (testes específicos) e exames radiológicos (ressonância magnética).
As opções terapêuticas podem ser cirúrgicas e não cirúrgicas (conservador). O tratamento conservador pode ser tentado em pacientes que não apresentam queixa de instabilidade para o nível de demanda funcional desejado e consiste em repouso, gelo, compressão, elevação, analgesia farmacológica, fisioterapia e fortalecimento.
Para pacientes que desejam manter prática de atividades que exijam movimentos rotacionais, mudança de direção e aceleração/desaceleração brusca o tratamento recomendado habitualmente é a reconstrução cirúrgica do LCA.
O que é o ligamento cruzado anterior, ou LCA?
É um ligamento intra-articular do joelho que atua como um dos principais estabilizadores dessa articulação, importante nos movimentos rotacionais, de deslocamento lateral e aceleração/desaceleração.
Como o LCA é lesado?
A grande maioria das lesões ocorre durante atividades esportivas, os mecanismos de trauma mais comum são entorses do joelho, hiperextensão e desaceleração brusca.
Como sei se lesei esse ligamento? Quais os sintomas?
A primeira coisa é ter tido um trauma que justifique a lesão de LCA. É comum no momento do trauma sentir o joelho saindo do lugar e um estalo típico (“POP”) logo após o trauma, sensação de instabilidade, hipotonia de quadríceps e derrame articular podem ocorrer, causando dificuldade para andar e para movimentar o joelho. Com o passar dos dias os sintomas vão melhorando, mas a instabilidade no joelho permanece, principalmente para realizar atividades com movimentos rotacionais ou deslocamento lateral.
Como é feito o diagnóstico da lesão do LCA?
Em primeiro lugar o paciente deve ter tido um trauma torsional de joelho e uma queixa de instabilidade que justifiquem essa hipótese diagnóstica. Depois o exame físico vai corroborar a hipótese diagnóstica por meio de testes clínicos específicos que evidenciam instabilidade no joelho. E por último exames de imagem confirmam a lesão e auxiliam no diagnóstico de lesões associadas.
Qual o tratamento para a lesão de LCA?
O tratamento para essa lesão depende de vários fatores: idade e demanda funcional do paciente, lesões associadas, desejo de modificação dos hábitos de vida, entre outros. Cada caso deve ser avaliado individualmente.
É possível tratar sem cirurgia?
Sim, em pacientes mais velhos, de baixa demanda, que desejem mudar os hábitos de vida e que não apresentem instabilidade para as atividades cotidianas é possível tentar o tratamento conservador (sem cirurgia).
Quando o tratamento cirúrgico está indicado?
O tratamento cirúrgico geralmente está indicado em pacientes jovens, que desejam manter a prática de atividades físicas, em pacientes com queixa importante de instabilidade, na falha do tratamento conservado, e na presença de lesões associadas (menisco, cartilagem, outros ligamentos).
Qual o melhor momento para o tratamento cirúrgico?
Entre 3 e 6 semanas após o trauma é o ideal para o tratamento cirúrgico. Nesse período o paciente já deve ter atingido extensão completa do joelho, flexão de joelho maior que 90-100º e melhora significativa do derrame articular.
O que devo fazer até o momento da cirurgia?
Evitar novos traumas, tomar analgésicos, fazer gelo e curativo compressivo, manter o membro elevado e iniciar fisioterapia o mais precocemente possível.
Como é a cirurgia do LCA?
A cirurgia consiste na reconstrução do LCA por artroscopia, com a substituição do ligamento lesado por um enxerto. Esse enxerto geralmente é retirado de algum tendão do próprio paciente (isquiotibiais, patelar ou quadricipital). A escolha do melhor enxerto para o seu caso deve ser avaliada com o seu médico.
Como é a reabilitação? Em quanto tempo posso voltar as atividades esportivas normalmente?
A reabilitação pós-operatória é um processo que depende da interação entre o ortopedista e o fisioterapeuta, leva em consideração lesões associadas e características do paciente. Mas como regra geral nas lesões de LCA isoladas no pós-operatório precoce a mobilização do joelho é livre, é possível andar com uso de muletas e brace, e exercício isométricos podem ser iniciados. Com cerca de um mês bicicleta ergométrica e alguns exercícios (exercícios de cadeia cinética fechada) são permitidos. Próximo aos 3 meses iniciam-se os exercícios de cadeia cinética aberta e exercícios na esteira. Com mais ou menos 6 meses os trabalhos específicos e atividades sem contato começam. Treinos de força, hipertrofia e propriocepção são mantidos até 10-12 meses de pós-operatório, período em que geralmente é possível retornar as atividades esportivas.
Em quanto tempo posso dirigir após a cirurgia?
Depende do lado da cirurgia e se o carro é automático. Pacientes com cirurgia no joelho esquerdo podem dirigir carros automáticos logo que se sentirem confortáveis. Já cirurgias no joelho direito ou para dirigir carros manuais é recomendado esperar de 6 a 8 semanas para voltar a dirigir.
Em quanto tempo posso voltar a trabalhar depois da cirurgia?
Depende da sua profissão, habitualmente em 3 semanas já é possível retornar aos trabalhos em escritório. Se sua profissão exige longas caminhadas ou esforço físico esse tempo pode aumentar.
Quais os riscos de fazer uma cirurgia de reconstrução de LCA?
Felizmente a cirurgia de reconstrução de LCA apresenta muito baixo risco e a imensa maioria dos pacientes fica satisfeita. Mas algumas complicações ou eventos adversos podem ocorrer: rigidez articular, lesão de pequenos vasos e nervos ao redor do joelho (é comum ter uma área de adormecimento na parte anterior do joelho, essa sensação tende a melhorar com o tempo e não causa impacto funcional); rotura do LCA reconstruído (em até 5% dos pacientes, pode-se revisar a cirurgia), distrofia simpático reflexa (condição extremamente rara), infecção, trombose e outros riscos inerentes a cirurgia e qualquer procedimento cirúrgico, como alergia a medicação, complicações anestésicas, etc.
LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)
A lesão do ligamento cruzado anterior é uma das lesões mais comuns do joelho.
Praticantes de atividades de alta demanda com movimentos rotacionais e desaceleração brusca, como futebol, basquete e rúgbi, têm maior risco de sofrer essa lesão.
Se você está com uma lesão do ligamento cruzado anterior (LCA), pode ser que você precise passar por uma cirurgia para recuperar uma vida normal com o nível de atividade que você deseja.
Anatomia
O joelho é formado por 3 ossos: o fêmur, a tíbia e a patela.
Esses ossos são conectados entre si por meio dos ligamentos, que funcionam como cordas que mantém seu joelho estável.
Os principais ligamentos do joelho são os ligamentos cruzados anterior e posterior e os ligamentos colaterais lateral e medial.
Ligamentos Colaterais
Os ligamentos colaterais ficam dos lados de dentro e de fora do joelho e evitam que a perna desvie para o lado
Ligamentos Cruzados
Os ligamentos cruzados ficam dentro do joelho, formando um “X” entre eles. Eles são responsáveis por evitar que a tíbia deslize muito para frente ou muito para trás e também conferem estabilidade rotacional ao joelho
Lesões Associadas
Cerca de 50% das lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) estão associadas a lesões de outras estruturas do joelho, como cartilagem, meniscos e outros ligamentos.
Por isso o exame físico detalhado e avaliação minuciosa dos exames de imagem é importante para planejar o tratamento.
Gravidade da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
As lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) podem ser divididas em graus, conforme a gravidade da lesão
- Grau 1: apenas um estiramento, sem lesão macroscópica visível
- Grau 2: lesão parcial do ligamento cruzado anterior (LCA)
- Grau 3: lesão completa do ligamento cruzado anterior
É importante ter em mente que o grau da lesão nem sempre tem relação com a sensação de instabilidade no joelho do paciente. Alguns pacientes com lesão grau 3 não têm queixa de instabilidade no joelho
Causas da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
Existem vários mecanismo de trauma que podem levar a uma lesão do ligamento cruzado anterior (LCA)
- Mudança brusca de direção
- Freiada/desaceleração repentina
- Aterrisagem de um salto
- Trauma direto no joelho
- Hiperextensão do joelho
Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) e Mulheres
Diversos trabalhos já mostraram que mulheres têm maior chance de sofre lesão do ligamento cruzado anterior (LCA). Vários fatores estão envolvidos nisso.
- Fatores anatômicos
- Fatores hormonais
- Condicionamento físico
- Força muscular
- Controle neuromuscular
Sintomas
Durante a lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) você pode ouvir um estalo e sentir o seu joelho saindo do lugar. Outros sintomas típicos da lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) são
- Dor
- Inchaço no joelho
- Dificuldade de movimentar o joelho
- Dificuldade para caminhar
Avaliação Médica
Durante minha avaliação me preocupo em saber detalhadamente como foi a lesão, nível de atividade física praticada pelo paciente, expectativas em relação ao tratamento e retorno ao esporte, grau de instabilidade, limitações impostas pela lesão.
Após a anamnese o exame físico é primordial para avaliar as possíveis lesões associadas.
Exames de Imagem
O principal exame de imagem para avaliar a lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) e as possíveis lesões associadas é a Ressonância Magnética de Joelho. Mas outros exames de imagem, como a radiografia ou a tomografia computadorizada podem ser necessários e frequentemente ajudam a descartar lesões associadas no Pronto-Atendimento.
Tratamento
O tratamento da lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) deve ser individualizado conforme sua queixa e seu nível de demanda. Nem sempre a cirurgia é necessária.
Tratamento Agudo
A cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) não é feita na urgência. Na maioria das vezes, esperamos 3 semanas para fazer o procedimento, quando ele é indicado.
Mas isso não significa que não devemos fazer nada logo após o trauma. Seguem algumas medidas
Punção articular de alívio
Nos casos em que ocorre um derrame articular muito intenso, que cause muita dor ou atonia de quadríceps importante, é possível retirar o sangue da articulação por meio de punção. Trata-se de um procedimento simples e que pode trazer grande alívio para o paciente
Imobilização
Imediatamente após o trauma pode ser difícil definir se você vai ou não evoluir com instabilidade no seu joelho. Por isso, é mais prudente imobilizar o joelho para evitar outros entorses no joelho e novas lesões.
Essa imobilização pode ser feita por meio de tala gessada, imobilizador rígido de joelho removível ou imobilizador articulado
Muletas
Descarregar o peso no joelho acometido pode ser doloroso nos primeiros dias. Além disso, o uso do imobilizador de joelho atrapalha a marcha. A muleta é um acessório que vai te ajudar a se deslocar.
Anti-inflamatório e analgésicos
São as estratégias farmacológicas que ajudam no controle da dor e da inflamação causadas pelo trauma
Gelo
É um auxiliar no controle da dor e promove um conforto temporário após a aplicação. Deve ser aplicado no joelho por cerca de 15 a 20 minutos várias vezes ao dia.
Fisioterapia
A fisioterapia deve ser inciada o mais cedo possível. Mesmo que nos primeiros dias não seja possível começar com exercícios de fortalecimento, métodos para controle de derrame articular, dor e ganho de movimento podem ser empregados.
Tratamento Conservador (Não Cirúrgico)
Pacientes de baixa demanda, sem instabilidade para o nível desejado de atividade, ou com idade mais avançada podem evoluir muito bem e ficar muito satisfeitos com o tratamento não cirúrgico. Mesmo pacientes de maior demanda podem iniciar o tratamento da lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) de forma não cirúrgica.
Tratamento Cirúrgico
Atualmente existem duas possibilidades principais de tratamento cirúrgico para a lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA), o reparo/reinserção ligamentar e a reconstrução ligamentar.
Reparo/Reinserção Ligamentar do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
Consiste em reparar o Ligamento Cruzado Anterior (LCA) nativo do paciente. As vantagens são a preservação da estrutura ligamentar e não precisar de um enxerto ligamentar. As desvantagens são que nem todas as lesões do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) são reparáveis e que essa cirurgia deve ser realizada em no máximo até 3 meses após a lesão.
Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
É o tratamento cirúrgico mais adotado. Consiste em usar um tendão, geralmente do próprio paciente, como enxerto para criar um novo ligamento. As desvantagens são que não preserva o ligamento nativo e necessita de uma área doadora de enxerto. As vantagens são que todas as lesões do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) podem ser reconstruídas e não existe limite de tempo entre a lesão e a reconstrução. Ou seja, lesões crônicas também podem ser reconstruídas.
Enxertos para Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
Para reconstruir o Ligamento Cruzado Anterior (LCA) precisamos de um enxerto que vai substituir o ligamento original. Esse enxerto pode ser retirado de vários locais:
- Tendão patelar
- Tendão quadricipital
- Tendões isquiotibiais (grácil e semitendíneo)
- Tendão do músculo fibular longo
- Tendão de banco de tecido (aloenxerto)
Cada um desses tendões têm suas vantagens e desvantagens. Você deve conversar bem com seu médico para decidir qual a melhor opção para o seu caso.
A Cirurgia para Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
Atualmente o tratamento é feito por meio de artroscopia, usando pequenos furos no joelho, o que torna a cirurgia menos agressiva e facilita a recuperação pós-operatória. Eventualmente vias cirúrgicas maiores podem ser feitas para retirada de enxerto ou o tratamento de lesões associadas.
Recuperação Pós-Operatória
É uma das partes mais importantes do tratamento e feita em conjunto pela equipe multidisciplinar.
Estratégias para controle da dor, cuidados com a ferida operatória, ganho de movimento, força, propriocepção e retorno a atividade desejada são cuidadosamente planejadas de forma individualizada.
O objetivo é que com 1 ano após a cirurgia o paciente tem alcançado todos os critérios de retorno seguro a prática esportiva.
Se você sente instabilidade no joelho ou tem uma lesão do ligamento cruzado anterior (LCA), eu posso te ajudar. Agende uma consulta.