O ligamento cruzado anterior (LCA) é um dos principais estabilizadores do joelho. A lesão desse ligamento é uma das lesões esportivas de tratamento cirúrgico mais comuns, particularmente em esportes de contato ou que exijam movimentos rotacionais. Infelizmente as lesões de LCA não cicatrizam adequadamente levando a quadros de instabilidade no joelho. A cirurgia de reconstrução do LCA tenta estabilizar o joelho colocando um enxerto no lugar do ligamento lesado, esse enxerto geralmente é retirado dos músculos isquiotibiais, do tendão patelar ou tendão quadricipital do paciente.
Como é a cirurgia do LCA?
A cirurgia consiste na reconstrução do LCA por artroscopia, com a substituição do ligamento lesado por um enxerto. Esse enxerto geralmente é retirado de algum tendão do próprio paciente (isquiotibiais, patelar ou quadricipital). A escolha do melhor enxerto para o seu caso deve ser avaliada com o seu médico.
Como é a reabilitação? Em quanto tempo posso voltar as atividades esportivas normalmente?
A reabilitação pós-operatória é um processo que depende da interação entre o ortopedista e o fisioterapeuta, leva em consideração lesões associadas e características do paciente. Mas como regra geral nas lesões de LCA isoladas no pós-operatório precoce a mobilização do joelho é livre, é possível andar com uso de muletas e brace, e exercício isométricos podem ser iniciados. Com cerca de um mês bicicleta ergométrica e alguns exercícios (exercícios de cadeia cinética fechada) são permitidos. Próximo aos 3 meses iniciam-se os exercícios de cadeia cinética aberta e exercícios na esteira. Com mais ou menos 6 meses os trabalhos específicos e atividades sem contato começam. Treinos de força, hipertrofia e propriocepção são mantidos até 10-12 meses de pós-operatório, período em que geralmente é possível retornar as atividades esportivas.
Em quanto tempo posso dirigir após a cirurgia?
Depende do lado da cirurgia e se o carro é automático. Pacientes com cirurgia no joelho esquerdo podem dirigir carros automáticos logo que se sentirem confortáveis. Já cirurgias no joelho direito ou para dirigir carros manuais é recomendado esperar de 6 a 8 semanas para voltar a dirigir.
Em quanto tempo posso voltar a trabalhar depois da cirurgia?
Depende da sua profissão, habitualmente em 3 semanas já é possível retornar aos trabalhos em escritório. Se sua profissão exige longas caminhadas ou esforço físico esse tempo pode aumentar.
Quais os riscos de fazer uma cirurgia de reconstrução de LCA?
Felizmente a cirurgia de reconstrução de LCA apresenta muito baixo risco e a imensa maioria dos pacientes fica satisfeita. Mas algumas complicações ou eventos adversos podem ocorrer: rigidez articular, lesão de pequenos vasos e nervos ao redor do joelho (é comum ter uma área de adormecimento na parte anterior do joelho, essa sensação tende a melhorar com o tempo e não causa impacto funcional); rotura do LCA reconstruído (em até 5% dos pacientes, pode-se revisar a cirurgia), distrofia simpático reflexa (condição extremamente rara), infecção, trombose e outros riscos inerentes a cirurgia e qualquer procedimento cirúrgico, como alergia a medicação, complicações anestésicas, etc.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]
RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)
A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma das lesões ligamentares do joelho mais comuns em praticantes de atividade física. Essa lesão pode ser bastante limitante para a funcionalidade do paciente e precisar de tratamento cirúrgico para permitir uma vida normal.
Anatomia
O joelho é formado por 3 ossos: o fêmur, a tíbia e a patela.
Esses ossos são conectados entre si por meio dos ligamentos, que funcionam como cordas que mantém seu joelho estável.
Os principais ligamentos do joelho são os ligamentos cruzados anterior e posterior e os ligamentos colaterais lateral e medial.
Ligamentos Colaterais
Os ligamentos colaterais ficam dos lados de dentro e de fora do joelho e evitam que a perna desvie para o lado
Ligamentos Cruzados
Os ligamentos cruzados ficam dentro do joelho, formando um “X” entre eles. Eles são responsáveis por evitar que a tíbia deslize muito para frente ou muito para trás e também conferem estabilidade rotacional ao joelho
Lesões Associadas
Cerca de 50% das lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) estão associadas a lesões de outras estruturas do joelho, como cartilagem, meniscos e outros ligamentos.
Por isso o exame físico detalhado e avaliação minuciosa dos exames de imagem é importante para planejar o tratamento.
Descrição
A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma das lesões ligamentares mais comuns do joelho. A incidência dessa lesão é maior em praticante de esportes de alto risco, que envolvem movimentos rotacionais de mudança de direção, como futebo, basquete, esqui.
Cerca de 50% das lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) estão associadas a outras lesões no joelho, menisco, cartilagem ou outros ligamentos. Por isso, avaliação clínica e radiológica minuciosas são importantes para oferecer o tratamento correto para cada paciente.
Causa
A maioria das lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) ocorre por mecanismos sem contato, “o joelho torce sozinho”durante um movimento comum, geralmente com mudança de direção ou movimento rotacional. A minoria das lesões do ligamento cruzado anterior ocorre por mecanismo de trauma direto.
Vários estudos já mostraram que pessoas do sexo feminino têm maior incidência de lesão do ligamento cruzado anterior (LCA). Diversas causas podem estar envolvidas nessa predisposição para lesão em pessoas do sexo feminino: alterações hormonais e anatômicas, frouxidão ligamentar, condicionamento físico, força muscular, controle motor
Avaliação Médica
Logo depois da lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) o joelho fica inchado, doendo e com sensação de instabilidade. Em pouco tempo, devido ao derrame articular a mobilidade da articulação fica diminuída e é desconforto para caminhar.
O melhor momento para avaliar o paciente com a lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) é imediatamente após a lesão. Algumas horas após, o derrame articular, dor e mecanismos de proteção do paciente dificultam a realização das manobras do exame físico. Às vezes pode demorar semanas para que seja possível examinar bem o joelho novamente.
Exames de Imagem
Radiografias do joelho e panorâmica do membro inferior ajudam a diagnosticas fraturas e o eixo da perna.
Já a ressonância magnética além de confirmar a lesão do ligamento cruzado anteiror (LCA) também permite a avaliação de outras estruturas, menisco, cartilagem, outros ligamentos, que podem estar lesadas também.
História Natural Após a Lesão
A evolução após a lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) não é igual para todos os pacientes. Depende da demanda funcional do paciente, das lesões associadas e da instabilidade do joelho.
Lesões parciais do ligamento cruzado anterior (LCA), sem instabilidade e sem lesões associadas, costumam evoluir bem com o tratamento conservador (não-cirúrgico), e em cerca de 4 meses é possível voltar às atividades esportivas sem restrições.
As lesões completas do ligamento cruzado anterior (LCA) têm o prognóstico menos favorável. Ainda assim, até cerca de 20% dos pacientes consegue retornar normalmente as atividades esportivas sem tratamento cirúrgico. Outra parcela consegue retornar atividades esportivas com restrições (evitando movimentos de rotação, deslocamento lateral e esportes de contato). E alguns sentem instabilidade no joelho mesmo para atividades cotidianas, como caminhar.
Até hoje não existe evidência de que reconstruir o ligamento cruzado anterior (LCA) lesado evita artrose no longo prazo. Mas sabe-se que quando não se reconstrói esse ligamento com o passar do tempo aumenta a incidência de lesão meniscal e de cartilagem no joelho.
Além disso, uma possível complicação tardia da lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) não tratada é o varo progressivo de joelho (duplo-varo e triplo-varo). Até o momento não existe forma de definir quais pacientes irão ou não evoluir para duplo-varo ou triplo-varo sem o tratamento cirúrgico.
Tratamento
Tratamento Conservador (Não-Cirúrgico)
O tratamento conservador da lesão do ligamento cruzado anterior (LCA)pode ser indicado em qualquer lesão, parcial ou total, que não tenha lesão cirúrgica associada e que não tenha episódios recorrentes de instabilidade. Até 20% dos pacientes consegue retornar normalmente as atividades esportivas.
O tratamento conservador da lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) tem maior chance de sucesso em pacientes com lesões parciais sem instabilidade, sedentários ou de baixa demanda funcional.
Crianças e adolescentes com a cartilagem de crescimento (fise) ainda aberta também podem ser candidatos ao tratamento conservador.
Tratamento Cirúrgico
Em pacientes com lesão de ligamento cruzado anterior (LCA) e instabilidade ou lesões associadas de tratamento cirúrgico a cirurgia pode ser necessária.
Atualmente existem duas opções principais de tratamento cirúrgico para a lesão do ligamento cruzado anterior (LCA): reparo e reconstrução
Reparo do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
Alguns padrões de lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) podem ser reparadas quando o tratamento cirúrgico é precoce, em até 3 a 6 semanas após o trauma.
Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
A maioria das lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) vai precisar ser reconstruída. A reconstrução ligamentar consiste em usar um enxerto que vai funcionar como um ligamento para o paciente.
Enxertos para a Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
Os enxertos para a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) podem ser autólogos (retirados do próprio paciente) ou aloenxerto (oriundos de bancos de tecido). Na maioria das vezes utilizamos enxertos autólogos para a reconstrução do ligamento. Os enxertos autólogos podem ser retirados do:
- Tendão do quadríceps
- Tendão patelar
- Tendão dos isquiotibiais (tendões do grácil e semitendíneo)
- Tendão do fibular longo
Cada um dos enxertos tem vantagens e desvantagens e a escolha dele deve ser feita em conjunto com o seu cirurgião.
A Cirurgia para Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
O mais cedo possível, ainda antes da cirurgia, o paciente deve iniciar a fisioterapia. O momento ideal para fazer a cirurgia é quando o paciente já não tem mais inchaço e recuperou a mobilidade do joelho. Isso geralmente acontece por volta de 3 semanas após o trauma.
A anestesia utilizada é definida em conjunto entre o paciente e a equipe médica, mas é possível fazer a cirurgia com diversas técnicas anestésicas. A cirurgia é feita de forma artroscópica com pequenos orifícios feitos para acessar a articulação com câmeras e pinças cirúrgicas específicas.
A cirurgia para reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior é relativamente rápida, em geral menos de 1 hora (se for necessário tratar lesões associadas de menisco, cartilagem ou outros ligamentos esse tempo pode ser maior).
A alta quase sempre é dada no mesmo dia da cirurgia e o paciente vai para casa podendo mexer o joelho o quanto conseguir e andar com um par de muletas. A fisioterapia deve começar o quanto antes, muitas vezes ainda na internação já é feita e primeira sessão para ensinar o paciente a usar as muletas e fazer exercícios básicos.
Pós-Operatório da Cirurgia da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
A alta quase sempre é dada no mesmo dia da cirurgia. A fisioterapia deve começar o quanto antes.
A primeira semana é a que o paciente vai ter maior desconforto devido a dor, dificuldade de movimentar o joelho e limitação de força na perna.
Com 3 a 4 semanas após a cirurgia o paciente já deve estar andando sem muletas, esticando e dobrando totalmente o joelho. Nesse período é possível começar na bicicleta ergométrica.
Se a cirurgia for no joelho esquerdo é possível dirigir carros automáticos tão logo não haja mais efeito da anestesia. Já para cirurgias no joelho direito ou para dirigir carros de transmissão manual é possível dirigir em cerca de 6 semanas.
Com 3 meses de pós-operatório é possível fazer musculação sem restrição e nadar. Mais ou menos nesse período é possível começar a caminhar na esteira.
Para correr na esteira o paciente deve estar sem dor, com extensão completa do joelho e boa força na coxa.
Entre 4 e 6 meses é possível começar a correr em terrenos não acidentados e iniciar exercícios funcionais voltados para o esporte alvo.
A alta e retorno ao esporte sem restrição ocorre entre 9 e 12 meses de pós-operatório
Critérios para Retorno ao Esporte
Habitualmente consideram apenas o tempo como critério de retorno ao esporte, mas esse parâmetro isoladamente não é um bom parâmetro de alta. Os critérios que eu uso para liberar o paciente são:
- 9 a 12 meses após a cirurgia
- Teste isocinético
- “Hop-test”
- Controle motor no gesto esportivo desejado
- Confiança do paciente
Controle de Dor
Após a cirurgia você vai sentir dor no joelho e no sítio doador do enxerto, principalmente na primeira semana de pós-operatório.
Você deve receber alta hospitalar com toda a medicação necessária para suportá-la e orientação para fazer compressa gelada nos locais.
As medicações que podem te ajudar são:
- Analgésicos (dipirona e paracetamol)
- Anti-inflamatórios (celecoxibe, etoricoxibe, cetoprofeno)
- Opioides (codeína e tramadol)
Complicações Relacionadas ao Tratamento Cirúrgico
Infecção
A taxa de infecção após a reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior (LCA) é bastante baixa, principalmente quando usados enxerto autólogo.
Infecção por Vírus
Existe uma chance mínima, menor que 1 em 1 milhão, de se contaminar com doenças de transmissão viral (como HIV e Hepatite C) quando utilizados aloenxertos. No Brasil, devido aos protocolos de rastreamento para doadores de órgãos essa chance deve ser ainda menor.
Sangramento
Toda cirurgia tem um pouco de sangramento, o sangramento da reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior (LCA) deve ser baixo. Mas existem relatos de lesão da artéria poplítea relacionada ao procedimento. Essas lesões além de causarem sangramento intenso são potencialmente graves.
Parestesia e Déficit Neurológico
Alteração sensitiva próximo as incisões cirúrgicas são relativamente comuns e de pouca importância clínica. Alterações neurológicas mais relevantes são raras e quase sempre transitórias.
Trombose
O surgimento de trombos é bem menos comum em cirurgias artroscópicas do que em outros procedimentos. Ainda assim é uma complicação potencialmente grave e que pode até mesmo levar a morte. A melhor forma de evitar essa complicação é usar meia de compressão elástica, mobilização e deambulação precoce. Alguns pacientes podem ter indicação de profilaxia farmacológica.
Instabilidade e Relesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)
Alguns pacientes podem continuar com instabilidade após a cirurgia. Se acontecer com você procure um ortopedista especializado em joelho para te avaliar e tentar definir a causa dessa instabilidade.
Até cerca de 15% dos pacientes submetidos a cirurgia podem ter relesão do ligamento cruzado anterior (LCA) reconstruído.
Rigidez Articular
Rigidez articular e limitação da amplitude de movimento podem acontecer por diversos motivos e por vezes são bastante limitantes. Operar o joelho quando ele já não estiver mais inchado e doendo, começar a fisioterapia precocemente e usar boa técnica cirúrgica são fatores que ajudam a evitar essa complicação.
Ruptura do Mecanismo Extensor
Fratura da patela e ruptura do tendão patelar ou quadricipital pode ocorrer quando retiramos enxerto patelar ou quadricipital para reconstruir o ligamento cruzado anterior (LCA).
Lesão da Cartilagem de Crescimento/Fise de Crescimento
Em pacientes que ainda não alcançaram a maturidade esquelética a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) pode lesar a fise de crescimento causar prejuízo ao desenvolvimento do joelho operado.
Dor Anterior no Joelho
Dor na parte da frente do joelho é uma das principais queixas dos pacientes após a cirurgia para a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA). Essa queixa é mais comum quando é usado o tendão patelar como enxerto.
Se você tem instabilidade no joelho ou uma lesão de ligamento cruzado eu posso te ajudar. Agende Sua Consulta.
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