REVISÃO DE PRÓTESE DE JOELHO 

 A prótese total de joelho (PTJ), ou artroplastia total de joelho (ATJ), é um dos procedimentos cirúrgicos de maior sucesso na medicina. Na grande maioria das vezes permite que os pacientes voltem a viver uma vida mais ativa, com mais interação social e livres da dor crônica no joelho. Porém, essa cirurgia pode falhar pelos mais diversos motivos. 

Quando a falha da prótese total de joelho ocorre por algum motivo, o seu joelho pode voltar a ficar inchado, doloroso, rígido ou com sensação de instabilidade/falseio. O que vai limitar suas atividades de vida diária e causar desconforto. 

Se a sua primeira prótese de joelho falhar, pode ser necessário fazer uma cirurgia de revisão de prótese de joelho. Na cirurgia de revisão de prótese de joelho toda ou parte da prótese da primeira cirurgia é retirada e uma nova prótese é colocada no local. 

Tanto a prótese de joelho primária quanto a revisão da prótese de joelho têm os mesmos objetivos principais: aliviar a dor e melhorar a função do paciente. Mas a cirurgia de revisão de prótese de joelho é um procedimento maior, mais demorado, mais agressivo, tecnicamente mais difícil e que depende de materiais ainda mais específicos para que se possa ter êxito nos objetivos. 

Descrição 

Na artroplastia total de joelho primária a articulação do joelho é substituída por componentes de plástico e metal. Apesar de a grande maioria das artroplastias primárias de joelho apresentar resultados muito satisfatórios, alguns pacientes podem evoluir com desgaste ou soltura dos componentes, instabilidade, infecção ou dor crônica pós-artroplastia. Algumas dessas condições podem precisar de uma cirurgia de revisão de prótese de joelho. 

Existem alguns tipos de revisão de prótese de joelho. Em alguns casos apenas um implante ou parte da prótese precisa ser revisada. Já em outros é preciso retirar todos os componentes da prótese anterior e substituir por componentes novos. 

Como com a retirada dos componentes da primeira prótese de joelho muitas vezes o paciente perde osso da região da articulação, frequentemente são necessárias cunhas metálicas e hastes mais longas no material para fazer a cirurgia de revisão de prótese de joelho, para que a prótese tenha boa sustentação. 

Quando a Revisão de Prótese de Joelho Está Indicada? 

Desgaste e Soltura dos Componentes 

Para uma prótese de joelho ser funcional ela deve estar bem presa ao osso. Durante a cirurgia garantimos que a prótese esteja bem aderida ao osso, geralmente usando cimento ortopédico. No entanto, com o passar do tempo os componentes podem ir se soltando do osso, o que pode causar dor e instabilidade. 

Nem sempre é possível definir a causa da soltura da prótese de joelho, mas fatores como atividades de alto impacto, sobrepeso/obesidade, e desgaste mecânico do componente de polietileno podem contribuir para esse processo. 

Paciente submetidos a artroplastia total de joelho muito jovens também têm maior chance de precisar de uma cirurgia de revisão. Isso porque além de serem fisicamente mais ativos pacientes jovens têm expectativa de vida maior do que a das próteses de joelho (cerca de 5 a 10% das próteses de joelho vai precisar de revisão em até 10 anos e 20% de revisão em até 20 anos) 

Em alguns casos as micropartículas geradas pelo desgaste do componente de polietileno se acumulam ao redor da articulação e desencadeiam uma resposta imune do próteprio paciente que provoca um fenômeno chamado osteólise (reabsorção do osso ao redor da prótese) e faz com que a prótese fique solta. Avanços na engenharia de materiais e bioengenharia estão diminuindo a incidência desse problema em comparação com algumas décadas atrás, de forma que a incidência desse fenômeno está diminuindo. 

Infecção 

Infecção é uma complicação que pode acontecer em qualquer procedimento cirúrgico, com a prótese total de joelho não é diferente. A infecção em prótese de joelho pode ocorrer ainda durante a internação hospitalar, nos primeiros dias pós-operatórios, ou tardiamente, às vezes anos após a colocação da prótese. 

Quando a prótese de joelho está infectada, o joelho pode ficar rígido, doloroso e os componentes da prótese podem se soltar do osso. Mesmo no caso em que os componentes da prótese continuam fixos ao osso adequadamente, dor, inchaço e fístulas articulares podem existir.  

Nos casos de infecção em artroplastia, a cirurgia de revisão de prótese de joelho habitualmente é necessária. 

As cirurgias de revisão de prótese de joelho podem ser feitas de algumas maneiras, a depender do tempo de infecção, da bactéria isolada e das preferência dos paciente. 

• Troca apenas do componente de polietileno: nos casos de infecção com menos que 3 a 6 semanas, trocar apenas o componente de polietileno e preservar os componentes metálicos tibial e femoral é uma possibilidade. 
• Cirurgia de Revisão de Prótese de Joelho em Um Tempo: em um único ato cirúrgico a prótese antiga (infectada) é retirada, a articulação lavada e os novos componentes colocados no local. 
• Cirurgia de Revisão de Prótese de Joelho em Dois Tempos: é a opção mais utilizada atualmente. Em um primeira cirurgia a prótese antiga (infectada) é retirada, a articulação é lavada e colocamos um espaçador de cimento no local da prótese até a segunda cirurgia. Após 3 semanas, uma segunda cirurgia é feita para retirar o espaçador de cimento e colocar os implantes da prótese de revisão no joelho. 

Em todos os casos de infecção em prótese de joelho o paciente precisará fazer uso de antibióticos. Eventualmente será necessário fazer uso de antibiótico endovenosos (na veia) por até 6 meses após a cirurgia. 

A melhor opção para você (troca do espaçador, cirurgia em tempo único ou cirurgia em dois tempos) deve ser discutida cuidadosamente com seu ortopedista. 

Instabilidade 

Se os ligamentos que ajudam a sustentar e dar estabilidade ao seu joelho sofrem alguma lesão ou ficam desbalanceados seu joelho pode ficar instável, dificultando atividades diárias simples.  

A maioria das próteses de joelho é desenvolvida para funcionar em conjunto com os ligamentos do paciente, qualquer alteração a esses ligamentos pode prejudicar o correto funcionamento da prótese. Seu joelho pode começar a inchar e você pode passar a ter sensação de instabilidade. 

Algumas vezes, nos casos com pouca instabilidade, é possível resolver o problema com fisioterapia e uso de joelheiras. Mas nos casos de instabilidade grosseira ou falha do tratamento conservador inicial o tratamento cirúrgico pode ser necessário. 

Rigidez 

Eventualmente um joelho submetido a artroplastia total pode não alcançar um arco de movimento mínimo necessário a realização das atividades de vida diárias. Quando isso acontece pode ser necessário fazer uma manipulação do joelho sob sedação ou algum outro procedimento pra liberar a fibrose que pode se formar após a cirurgia. 

Nesse procedimento o paciente é anestesiado para não sentir dor e a flexão do joelho é forçada para tentar romper as fibroses e melhorar a flexão do joelho. Outra alternativa é tentar remover a fibrose excessiva cirurgicamente, por meio de cirurgia aberta ou artroscópica. 

Nos casos em que as alternativas terapêuticas anteriores (manipulação articular sob sedação e artrolise cirúrgica) são infrutíferas, pode ser necessário fazer uma artroplastia de revisão de joelho 

Fratura Periprotética 

Fratura periprotética é uma fratura próximo aos componentes da prótese. Quase sempre essas fraturas são resultado de quedas e muitas vezes o tratamento dessas situações depende da prótese de revisão do joelho. 

Muitos fatores devem ser levados em consideração para definir se a revisão da prótese de joelho será necessária após uma fratura periprotética: extensão e localização da fratura, qualidade óssea e estabilidade dos componentes. 

Complicações 

Como em todo procedimento cirúrgico existe risco de complicações. Como a prótese de revisão de joelho é um procedimento, maior, mais agressivo e mais complexo do que a prótese primária, os risco de complicação também são maiores do que na prótese de joelho primária. 

As principais complicações possíveis são: 

• Problemas de cicatrização da pele 
• Rigidez articular 
• Infecção 
• Sangramento
• Trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP) 
• Fratura durante a cirurgia 
• Lesão neurovascular 
• Complicações clínicas como infarto agudo do miocárdio (IAM), complicações pulmonares e acidente vascular cerebral (AVC) 

Pós-Operatório 

Tempo de Internação 

Essa não é uma cirurgia em que é possível recebe alta no mesmo dia do procedimento. Pode até mesmo ser necessário que você fique na unidade de terapia intensiva (UTI) nos primeiros dias e precise de transfusão sanguínea. 

Analgesia e Controle de Dor 

Por se tratar de um procedimento grande a dor pós-operatória é esperada, mas deve-se fazer o possível para que ela seja a menor possível. 

Você deverá receber medicamento para controle da dor de diversas classes (analgésicos simples, anti-inflamatórios, corticoide e opióides), por vezes procedimentos mais invasivos para controle da dor como bloqueios e analgesia peridural podem ser necessárias. 

Fisioterapia 

O objetivo da fisioterapia é fazer com que você recupere a função da sua perna para as atividades cotidianas o mais rápido possível. Ainda na internação você já será acompanhado por um fisioterapeuta que irá te ajudar com exercícios para melhorar a mobilidade, a força, o equilíbrio e a marcha 

Prevenção de Trombose 

A formação de trombos em membros inferiores é relativamente comum após cirurgia no membro inferior e pode ter consequências muito graves. Por isso atuo em várias frentes para mitigar os riscos dessa complicação. 

As medidas de prevenção de eventos tromboembólicos incluem: 

• Meia elástica de compressão 
• Dispositivo de compressão pneumática intermitente 
• Mobilização ativa precoce de tornozelos, joelho e quadril 
• Deambulação precoce 
• Anticoagulantes 

Resultados de Longo Prazo 

A maioria dos pacientes fica bastante satisfeita após a cirurgia de revisão da prótese de joelho e consegue retomar a vida com pouca ou nenhuma limitação. Porém a melhora total da dor ou recuperação funcional completa nem sempre são possíveis e alguns pacientes podem continuar a sentir dor, instabilidade ou continuar com o joelho rígido. 

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PLASMA RICO EM PLAQUETAS (PRP)

O Plasma Rico em Plaquetas (PRP) é uma das opções em terapia regenerativa mais conhecida. 

Existem diversos potenciais benefícios tanto no tratamento de lesões agudas como no tratamento de lesões crônico-degenerativas. 

Muitos atletas famosos da elite do esporte mundial já se submeteram ao tratamento com Plasma Rico em Plaquetas (PRP) para ajudar a tratar suas lesões. Alguns deles creditam ao Plasma Rico em Plaquetas (PRP) um retorno mais precoce e mais alto nível ao esporte. 

Apesar das terapias com Plasma Rico em Plaquetas (PRP) ser bastante divulgada, até mesmo na imprensa leiga algumas vezes, os pacientes costumam ter algumas dúvidas: 

• O que exatamente é Plasma Rico em Plaquetas (PRP)? 
• Como o Plasma Rico em Plaquetas (PRP) funciona? 
• Que problemas podem ser tratados pelo Plasma Rico em Plaquetas (PRP)? 
• Qual a eficácia do tratamento com Plasma Rico em Plaquetas (PRP)? 

O que é Plasma Rico em Plaquetas (PRP)? 

O plasma corresponde a toda parte líquida do sangue, é nele que ficam diluídos os outros componentes do sangue, como hemácias, células brancas e plaquetas. 

As plaquetas são muito conhecidas pela sua importância na coagulação do sangue, mas elas também possuem muitos fatores de crescimento que são importantes para a cicatrização dos tecidos. 

Plasma Rico em Plaquetas (PRP) é o plasma do sangue com uma concentração de plaquetas maior do que a habitualmente encontrada no sangue. A concentração de plaquetas no PRP pode ser de até 5 a 10 vezes maior do que no plasma não preparado. 

Para preparar o Plasma Rico em Plaquetas (PRP) uma pequena quantidade de sangue é retirada do paciente. Esse sangue é submetido a um processo de centrifugação que vai separar seus componentes. Após a centrifugação é possível escolher a parte do plasma que possui a maior concentração de plaquetas. 

Como o Plasma Rico em Plaquetas (PRP) funciona? 

Ainda não se sabe exatamente quais são todos os mecanismos de ação do Plasma Rico em Plaquetas (PRP), mas estudos de laboratório mostram que as altas concentrações de fatores de crescimento conseguidas com o Plasma Rico em Plaquetas (PRP) podem acelerar o processo de cicatrização dos tecidos. 

Que Problemas Podem Ser Tratados pelo Plasma Rico em Plaquetas (PRP)? É Um Tratamento Eficaz? 

Muitos estudos estão sendo conduzidos para avaliar a eficácia do tratamento com Plasma Rico em Plaquetas (PRP). O resultado do tratamento de algumas condições tendíneas com Plasma Rico em Plaquetas (PRP) parece ser bastante promissor. Além disso, também estão sendo estudados os potenciais benefícios do Plasma Rico em Plaquetas (PRP) no tratamento da osteoartrite de joelho. 

Porém até o momento não é possível afirmar que o Plasma Rico em Plaquetas (PRP) é opção terapêutica melhor do que os tratamentos tradicionais. 

Algumas das condições que podem ser tratadas pelo Plasma Rico em Plaquetas (PRP) são: 

• Lesões Ligamentares 
• Lesões Musculares 
• Tendinopatias e tendinites 
• Rupturas de tendão 
• Osteoartrite 
• Fraturas 

Conclusão 

O tratamento com Plasma Rico em Plaquetas (PRP) pode ser bastante promissor, mas até o momento faltam boas evidências científicas para respaldar esse tratamento. 

Se por um lado trata-se de um procedimento que ainda carece de melhores evidências, por outro é um procedimento extremamente seguro e com baixíssimo risco de complicações. 

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ARTROSE DO JOELHO

ARTROPLASTIA PATELOFEMORAL 

Nosso joelho pode ser dividido em 3 compartimentos: lateral, medial e anterior (patelofemoral).  

A artroplastia total de joelho, mais conhecida por prótese de joelho, é o procedimento de substituição articular mais conhecido. 

Nesse procedimento os 3 compartimentos do joelho são substituídos pela prótese. Mas nem todas as pessoas precisam que os 3 compartimentos do joelho sejam substituídos. Algumas pessoas têm acometimento de apenas 1 dos compartimentos, para esses pacientes podem ser indicadas as artroplastias parciais ou unicompartimentais de joelho. 

A artroplastia patelofemoral, ou prótese patelofemoral, é uma prótese parcial / unicompartimental do joelho que substitui apenas as estruturas do compartimento anterior do joelho, constituído pela patela e tróclea femoral. 

A prótese patelofemoral é indicada nos pacientes com artrite isolada do compartimento anterior do joelho, sem resposta satisfatória às opções terapêuticas menos invasivas. 

Anatomia 

O joelho pode ser dividido em 3 compartimentos principais 

• Medial: a parte de dentro do joelho
• Lateral: a parte de fora do joelho 
• Anterior / Patelofemoral: a parte da frente do joelho 

No compartimento anterior do joelho a patela se articula com a tróclea femoral. Conforme você dobre e estica seu joelho a patela desliza pela tróclea.  

A cartilagem articular recobre a patela e a tróclea, para que não exista atrito entre a tróclea e a patela conforme você movimenta o seu joelho. Nos casos de artrite avançada a cartilagem deixa de exercer sua função corretamente, o que causa dor e prejuízo a mobilidade. 

Descrição 

Na osteoartrite a cartilagem que recobre a parte articular dos ossos vai se desgastando lentamente. Conforme esse desgasta vai ocorrendo a cartilagem perde suas propriedades e osso pode ficar exposto. Nessa situação pode haver dores importante no joelho. 

Esse processo de desgaste da cartilagem pode ocorrer difusamente pelo joelho ou em regiões isoladas. 

Osteoartrite avançada restrita ao compartimento anterior do joelho pode ser tratada com a artroplastia patelofemoral. Nesse procedimento, apenas a tróclea femoral e a patela são substituídos pela prótese, preservando os compartimentos medial, lateral, os meniscos e os ligamentos do joelho. 

Vantagens da Prótese PateloFemoral 

As vantagens da artroplastia parcial em relação a artroplastia total são: 

• Menor sangramento 
• Vias cirúrgicas menores e menos agressivas 
• Pós-operatório menos doloroso 
• Menor edema 
• Recuperação mais rápida
• Menor risco de complicação 
• Melhor função e maior nível de atividade pós-operatórios 

Desvantagens da Prótese PateloFemoral 

A principal desvantagem da artroplastia patelofemoral em relação a artroplastia total de joelho é a maior chance de novo procedimento cirúrgico devido a progressão da osteoartrite em outros compartimentos do joelho. 

Indicação para Prótese PateloFemoral 

Paciente com artrose avançada apenas no compartimento anterior do joelho sem resposta satisfatória ao tratamento conservador. 

Contraindicações a Prótese PateloFemoral 

• Rigidez articular 
• Lesão ligamentar 
• Deformidade importante na perna
• Doença reumatológica (artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, artrite gotosa…)
• Obesidade mórbida 
• Osteoartrite em outros compartimentos do joelho 

Pós-Operatório 

Trata-se de um procedimento que pode ser realizado com alta hospitalar no mesmo dia em alguns casos. Na alta você será orientado quanto a todas as possibilidades farmacológicas não farmacológicas para amenizar sua dor. 

A fisioterapia deve ser iniciada o quanto antes. Ainda durante a internação é possível começar a fisioterapia. 

Você pode descarregar o peso na perna operada imediatamente após o procedimento, se a dor permitir, mas precisará usar muletas ou andador nos primeiros dias após a cirurgia. 

Em cerca de 2 meses você deverá estar levando uma vida normal. 

Complicações 

Como para qualquer procedimento cirúrgico existem riscos, felizmente baixos. Os principais são: 

• Infecção 
• Complicações com a ferida operatória 
• Falha em resolver a dor 
• Instabilidade patelar 
• Lesão neurovascular
• Complicações relacionadas ao procedimento anestésico 
• Necessidade de novas cirurgias 

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TRANSPLANTE MENISCAL 

O menisco é um amortecedor em forma de C que fica dentro do joelho. Cada joelho tem 2 meniscos, um lateral e outro medial. As lesões de menisco estão entre as lesões mais comuns do joelho e frequentemente quando alguém fala que tem um problema na cartilagem do joelho, na verdade está se referindo ao menisco. 

Atualmente fazemos o máximo possível para preservar o menisco dos pacientes, pois sabemos que ele exerce papel importante na prevenção da artrose do joelho. 

A sutura do menisco deve ser sempre a primeira opção terapêutica para os pacientes com lesão meniscal. Mas em alguns casos, com lesões meniscais muito graves ou antigas e em pacientes mais velhos, pode não ser possível salvar o menisco. Nessa situação fazemos a retirada da parte lesionada do menisco (meniscectomia), esse procedimento tem ótimos resultados no alívio dos sintomas do paciente. 

Porém, quando meniscectomias amplas ou totais são realizadas, o paciente pode ficar com dor persistente no joelho após a cirurgia e a chance de progressão para artrose aumenta consideravelmente. 

Para pacientes mais velhos que se encontram nessa situação (artrose ou dor persistente após meniscectomia), muitas vezes a prótese de joelho é a única alternativa que temos. Mas para pacientes mais jovens, com menos de 40 anos, e fisicamente ativos o transplante de menisco pode ser uma opção de preservação do joelho. 

No transplante meniscal substituímos o menisco nativo do paciente por um menisco de doador compatível com o paciente. 

Nem todos os pacientes com meniscectomia ampla ou total são candidatos ao transplante de menisco, mas quando bem indicada essa cirurgia pode trazer grandes benefícios para o paciente. 

Anatomia 

O joelho é formado por 3 ossos: o fêmur (osso da coxa), a tíbia (osso da perna) e a patela (osso da parte da frente do joelho). A parte articular de cada um desses ossos é recoberta pela cartilagem articular, uma estrutura que permite movimento com mínimo atrito entre as partes. 

Entre o fêmur e a tíbia existem os meniscos, que funcionam como amortecedores dentro do joelho. Cada joelho tem 2 meniscos, um medial (do lado de dentro do joelho) e um lateral (do lado de fora do joelho). 

Descrição 

Os meniscos possuem várias funções dentro do joelho: ajudam na estabilidade, na distribuição do líquido sinovial, na distribuição de cargas pelo joelho e funcionam também como amortecedores dentro da articulação. 

Quando uma parte substancial do menisco é retirada a cartilagem do joelho fica desprotegida e pode começar a gastar mais rápido, culminado no que conhecemos como osteoartrose de joelho, uma condição que pode ser muito dolorosa e incapacitante. 

O objetivo do transplante meniscal é substituir o amortecedor natural do joelho antes que ele comece a ter sinais de lesão da cartilagem e progressão para artrose de joelho. 

O transplante meniscal não é como o transplante de coração, rim ou fígado, em que o corpo do paciente pode rejeitar o órgão, por isso pacientes submetidos a transplante de menisco não precisam fazer uso de imunossupressores. 

Critérios de Elegibilidade 

As indicações de transplante meniscal são poucas e precisas. Se a cartilagem do seu joelho já começou a se deteriorar ou você passou dos 40 anos talvez essa não seja mais uma possibilidade para você. 

Os critérios para transplante meniscal são: 

• Ter menos que 40 anos de idade 
• Meniscectomia total ou subtotal 
• Dor persistente relacionada a atividade física 
• Joelho estável e sem lesão ligamentar (se necessário pode ser feita cirurgia para reconstrução ligamentar) 
• Sem alteração patológica do alinhamento da perna (se necessário pode ser feita osteotomia para alinhar a perna) 
• Não ter doença reumatológica 
• Não ter osteoartrite de joelho estabelecida 
• Não ser obeso 

Cirurgia 

A cirurgia de transplante meniscal pode ser feita de forma totalmente artroscópica e o paciente recebe alta hospitalar no mesmo dia. 

Complicações 

O risco de complicações relacionada ao procedimento de transplante meniscal é baixo. As principais complicações são: rigidez do joelho / artrofibrose, e cicatrização incompleta do menisco transplantado, condições que podem necessitar de uma outra cirurgia. 

Outras complicações possíveis são sangramento, infecção, lesão neurovascular. 

Pós-Operatório e Reabilitação 

Nas primeiras 4 a 6 semanas após a cirurgia você vai precisar de um imobilizador e muletas para caminhar. 

Você deve começar a movimentar o seu joelho, sem carga, o mais cedo possível após a cirurgia. A fisioterapia, que também deve começar o quanto antes, vai te ajudar bastante nisso, além de auxiliar no controle da dor, inchaço e ativação muscular. 

Conforme a menisco transplantado for cicatrizando e se integrando você será estimulado a progredir nos exercícios. 

Em cerca de 3 semanas é possível retornar normalmente ao trabalho de escritório, mas se você trabalha com atividade de alta demanda física ou deseja praticar esportes pode demorar até 12 meses para ter uma liberação total. 

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OSTEOTOMIA  DE JOELHO 

Osteotomia significa cortar o osso. Em uma osteotomia do joelho a tíbia (osso da perna) ou o fêmur (osso da coxa) são cortados para alterar o alinhamento da perna e diminuir a sobrecarga em alguma parte da articulação. 

As osteotomias podem ser indicadas para pacientes jovens e ativos com artrose do joelho localizada ou como complemento no tratamento de lesões ligamentares crônicas, meniscais ou de cartilagem. Ao mudar o eixo da perna a osteotomia pode melhorar a dor da osteoartrite ou ajudar a preservar alguma estrutura já acometida. 

Descrição 

O mau-alinhamento dos ossos da perna predispões a osteoartrite e lesões intra-articulares. Desvios importante em varo (joelho de cavaleiro) ou valgo (joelho em “X”) sobrecarregam algum dos lados do joelho e com o tempo podem desencadear osteoartrite ou lesões de menisco e cartilagem, o que causa dor e limitação funcional. 

A osteotomia de joelho tem o objetivo de corrigir o mau alinhamento da perna e melhorar a distribuição de cargas pelo joelho. 

Objetivos da Osteotomia de Joelho 

• Alterar as forças que passam pelo joelho 
• Corrigir desalinhamento dos membros inferiores 
• Preservar o joelho 

Vantagens da Osteotomia de Joelho 

• Preserva o joelho 
• Posterga ou evita a prótese de joelho 
• Melhora a estabilidade do joelho 
• Não limita o nível de atividade física 

Desvantagens da Osteotomia de Joelho 

• Tem menor potencial de melhorar a dor do que as próteses de joelho 
• Maior tempo de recuperação do que uma prótese de joelho 
• Pode tornar a cirurgia para colocação de prótese de joelho tecnicamente mais difícil 

Indicações de Osteotomia do Joelho 

Como os resultados cirúrgicos das próteses de joelho total e parcial são muito bons, as indicaçõese da osteotomia do joelho estão ficando mais raras. Mas paciente jovens, em algumas situações podem se beneficiar dela. 

• Osteoartrite unicompartimental em paciente jovem e ativo 
• Complemento no tratamento de algumas lesões de cartilagem e menisco 
• Realinhamento do membro inferior com sequela de lesão ligamentar crônica (duplo-varo e triplo-varo) 

Contra-Indicações a Osteotomia de Joelho 

A osteotomia de joelho não deve ser realizada em pacientes com artrose tricompartimental ou com dor em mais de um local do joelho, pacientes com doenças reumatológicas (artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, artrite gotosa…) o que tenham limitação importante da amplitude de movimento do joelho. 

A Cirurgia de Osteotomia do Joelho 

Na cirurgia de osteotomia de joelho é realizado um corte no osso da perna (tíbia) ou coxa (fêmur), onde o médico vai alterar o alinhamento da perna. 

Após chegar ao alinhamento desejado, conforme planejamento pré-operatório, pode ser necessário colocar enxerto no local e o osso será fixado com placas e parafusos para que possa consolidar na posição definida pelo seu cirurgião. 

A alta hospitalar pode ocorrer no mesmo dia. 

O pós-operatório costuma ser doloroso e pode demorar várias semanas até que o osso consolide na posição desejada. 

Complicações 

Apesar de raras, como em qualquer outra cirurgia, complicações podem acontecer. As principais são: 

• Hipocorreção ou hipercorreção da deformidade 
• Infecção 
• Trombose 
• Rigidez articular 
• Lesão neurovascular 
• Não consolidação da osteotomia 

Eventualmente uma segunda cirurgia poderá ser necessária 

Recuperação Pós-Operatória 

A alta hospitalar geralmente ocorre em até 1 a 2 dias após a cirurgia, mas pode até mesmo ser dada no mesmo dia do procedimento. 

Como é um pós-operatório doloroso você será orientado quanto ao uso de todo o arsenal farmacológico para lidar com esse problema. Analgésicos, simples, anti-inflamatórios e opioides são usados de rotina após uma cirurgia dessa para que você possa ficar confortável. 

Nas primeiras semanas você deverá usar um par de muletas e não deverá descarregar todo o peso na perna operada. 

A fisioterapia deve começar o quanto antes e o fisioterapeuta será o responsável por, em conjunto com o médico, auxiliar na progressão das cargas dos exercícios e definição da alta. 

Em 4 a 6 meses você deve estar pronto para retornar as atividades desejadas sem restrição médica. 

Resultados 

Para a maioria dos pacientes a osteotomia é um procedimento eficiente em controlar a dor e retardar a necessidade de uma prótese de joelho.

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TRATAMENTO DAS LESÕES DE CARTILAGEM 

A cartilagem articular é um tecido bastante liso que reveste a parte articular dos ossos do joelho. Cartilagens saudáveis permitem um movimento entre as estruturas com o mínimo atrito entre elas. 

As lesões da cartilagem articular podem acontecer por traumas ou desgasta associado a processos degenerativos e envelhecimento. Como a cartilagem articular é uma estrutura com baixo poder de regeneração, algumas vezes intervenções cirúrgicas são necessárias para tratar lesões sintomáticas. 

Restaurar a cartilagem articular o máximo possível pode melhorar a dor, a função e, o mais importante, pode postergar o aparecimento da osteoartrite de joelho. 

Atualmente existem diversas alternativas para tratamento das lesões de cartilagem (nem todas disponíveis no Brasil), e conforme estudamos e entendemos melhor os processos de regeneração da cartilagem desenvolvemos novas técnicas de tratamento para esse problema. 

Cartilagem Hialina 

A principal estrutura da superfície articular é a cartilagem hialina. Quando ela está lesionada a superfície articular perde a característica de deslizamento com mínimo atrito e sobrecarrega o osso subcondral (osso que fica imediatamente adjacente a cartilagem) o que causa dor e favorece o desenvolvimento do processo de osteoartrite de joelho. 

O objetivo do tratamento das lesões de cartilagem é restaurar a cartilagem hialina normal na superfície articular. 

Identificando a Lesão de Cartilagem 

Muitos pacientes com lesão de menisco ou de ligamento possuem também lesão de cartilagem. As lesões de cartilagem nem sempre são facilmente identificáveis, pois elas não são vistas nas radiografias. 

O melhor exame de imagem para caracterizar uma lesão de cartilagem é a ressonância magnética. Ainda assim, a definição final do tamanho e padrão da lesão de cartilagem só pode ser feita após artroscopia. 

Para tratar corretamente as lesões de cartilagem é importante tratar todas as alterações que encontramos, lesão ligamentar, lesão meniscal, alteração do eixo mecânico da perna. 

Elegibilidade dos Pacientes para Tratamento das Lesões de Cartilagem 

O tratamento das lesões de cartilagem só é bem indicado em pacientes que ainda não tenham desenvolvido processo articular degenerativo (osteoartrite) e nos quais seja possível tratar todas as alterações associadas. 

Dessa forma, pacientes mais velhos, que já tenham iniciado um quadro de osteoartrite, ou com meniscectomias amplas provavelmente não são bons candidatos a procedimentos de tratamento cirúrgico para lesão de cartilagem. 

Tratamentos Cirúrgicos para as Lesões da Cartilagem Articular 

A maioria dos procedimentos cirúrgicos para tratamento das lesões de cartilagem pode ser feita por artroscopia o técnica híbrida (artroscopia + cirurgia aberta). Entretanto, às vezes é preciso abrir vias extensas para tratar a lesão de cartilagem ou alterações associadas. 

De modo geral, a recuperação pós-operatória de procedimentos artroscópicos é mais rápida e menos dolorosa do que de cirurgias abertas. 

As principais opções de tratamento para as lesões de cartilagem são: 

• Desbridamento/Shaving
• Microfratura/Microperfuração/Nanoperfuração 
• Implante Autólogo de Condrócitos (ACI/MACI) 
• Transplante Osteocondral Autólogo (OATS/mosaicoplastia) 
• Transplante Osteocondral a Fresco
• Membrana de Colágeno Tridimensional 

Desbridamento/Shaving 

Desbridamento ou shaving da lesão de cartilagem é o procedimento mais simples e com menor potencial de recuperar a cartilagem. Ele consiste apenas na retirada de partes instáveis da lesão de cartilagem. 

Microfratura/Microperfuração/Nanoperfuração 

Microfratura, microperfuração e nanoperfuração são todas técnicas discretamente diferentes, mas com um mesmo objetivo: estimular o sangramento do osso subcondral. 

Tratam-se de técnicas também simples e de fácil execução. Porém esses tratamentos só são indicados em lesões condrais pequenas e o bom resultado inicial não se sustenta no médio e longo prazo, e o paciente volta a ter sintomas. 

Além disso, esses tratamentos têm o risco de evoluir com formação de osteófito intralesional (osso no local que deveria crescer cartilagem nova) o que piora o quadro do paciente 

Transplante Autólogo de Condrócitos (ACI/MACI) 

O transplante autólogo de condrócitos é um procedimento em dois tempos para o tratamento das lesões de cartilagem.  

Na primeira cirurgia fragmentos de cartilagem são retirados do joelho do paciente e enviados para um laboratório. 

No laboratório esses procedimentos são processados e as células da cartilagem (condrócitos) são cultivadas em condições ótimas por algumas semanas. 

No segundo tempo de cirurgia essas células cultivadas do próprio paciente são reimplantadas no local da lesão de cartilagem. 

Esse procedimento é indicado principalmente nas lesões de cartilagem grandes. Suas desvantagens são a necessidade de duas cirurgias e o tempo para a maturação da cartilagem nova. 

 Transplante Osteocondral Autólogo / Mosaicoplastia (OATS) 

O transplante osteocondral autólogo (OATS), também conhecido por mosaicoplastia, consiste em retirar um pedaço de cartilagem bom de uma região de pouca demanda (que não recebe carga) e colocar no local da lesão sintomática. 

Os resultados desse procedimento são muito bons, mas lesões de cartilagem grandes não podem ser tratadas com essa técnica por falta de área doadora. 

Transplante Osteocondral à Fresco 

Lesões de cartilagem muito grande, que não podem ser tratadas pela técnica do transplante osteocondral autólogo, muitas vezes são candidatas ao tratamento com o transplante osteocondral à fresco. Nessa técnica um fragmento de cartilagem e osso é transplantado de um doador para o joelho do paciente, de forma semelhante ao que ocorre com o transplante de outros órgãos. 

Tratamento com Células Tronco e Biotecnologia 

Atualmente estão sendo estudadas técnicas de tratamento de lesão de cartilagem usando aplicação local de célula tronco mesenquimal associada a membranas de colágeno ou uso de membranas tridimensionais especificamente desenvolvidas para o tratamento das lesões de cartilagem. 

Os resultados, a princípio, são promissores e são estratégias que muitas vezes já podemos adotar. 

Reabilitação 

Depois da cirurgia é preciso tomar cuidado com o seu joelho até ter certeza que a cartilagem já está cicatrizada e madura. Por isso, algumas vezes é preciso restringir descarga de peso na perna operada. Você vai precisar de muletas nas primeiras semanas após a cirurgia. 

A fisioterapia deve ser iniciada o mais cedo possível e nas primeiras semanas pode ser que você precise usar um aparelho de movimentação passiva contínua (CPM – “continuous passive motion”). 

Conforme o tratamento vai progredindo, você vai sendo autorizado a aumentar a demanda do joelho. Algumas técnicas de tratamento permitem o retorno as atividades sem restrições em cerca de 4 meses, outras podem precisar de pouco mais de 1 ano para liberação médica. 

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BURSITE PRÉ-PATELAR

As bursas são pequenas estruturas com aspecto gelatinoso que se encontram por todo o corpo, incluindo ombro, cotovelo, quadril, joelho e calcanhares. Elas ficam posicionadas entre ossos e tecidos moles e sua função é diminuir o atrito entre essas estruturas. 

Bursite pré-patelar é a inflamação da bursa que fica na frente da patela. Nessa situação a bursa inflamada produz líquido em excesso ficando inchada e dolorida. 

Causa 

A bursite pré-patelar frequentemente é causada por apoio constante em pessoas que ficam por longos períodos de joelho, faxineiras, pedreiros/azuleijistas, jardineiros, frequentadores assíduos de cultos religiosos. 

A bursite pré-patelar também pode ser causada por traumas diretos na parte da frente do joelho durante a prática de atividades físicas, como em treinos de jiu-jitsu, wrestling, judô, vôlei. 

Pacientes com artrite reumatoide e gota também têm predisposição aumentada para desenvolver bursite pré-patelar. 

A bursite pré-patelar também pode ter etiologia infecciosa/bacteriana. Geralmente traumas locais, mesmo que leves, fazem pequenas lesões na pela que facilitam a migração de bactérias que causam a bursite infectada. A bursite pré-patelar infectada é mais rara, mas mais grave, e precisa de intervenção médica precoce, às vezes cirúrgica. 

Sintomas 

Os principais sintomas da bursite pré-patelar são 

• Dor 
• Inchaço 
• Nas bursites infecciosas pode haver vermelhidão local, febre e calafrios 

Consulta Médica 

Na consulta tento definir melhor seus sintomas, intensidade e tempo de dor, como começou, e tento identificar fatores de risco para bursite pré-patelar. Também irei tentar descartar uma bursite pré-patelar infectada, já que os tratamentos entre as bursites infectadas e não infectadas são diferentes. 

Exame Físico 

No exame físico defino exatamente o local da dor, a quantidade de edema, limitações do arco de movimento, alterações da pele e busco por lesões associadas. 

Exames Complementares 

O diagnóstico da bursite pré-patelar normalmente não precisa de exames de imagem, mas eles podem ser úteis para descartar outras lesões. 

Em alguns casos de dúvida diagnóstica pode ser necessário aspirar o conteúdo da bursa e enviar o material para análise laboratorial. 

Tratamento 

Tratamento Conservador (Não-Cirúrgico) 

Nas bursites pré-patelares não infectadas o tratamento conservador costuma ser suficiente 

• Se possível modifique as atividades praticadas 
• Se não for possível modificar as atividades use proteções que evitem novos traumas
• Faça compressas de gelo no local por 15 a 20 minutos várias vezes ao dia 

• Matenha a perna cometida elevada quando possível 
• Anti-inflamatórios 

Se essas medidas iniciais não funcionarem pode-se fazer a aspiração do conteúdo da bursa e infiltrar um pouco de corticoide no local 

Se a bursite pré-patelar estiver infectada é possível começar o tratamento com uso de antibióticos e reavaliar a evolução em até 48 horas para checar a necessidade de tratamento cirúrgico. 

Tratamento Cirúrgico 

É bastante raro que uma bursite pré-patelar precise de tratamento cirúrgico. Essa indicação geralmente ocorre após falha do tratamento conservador inicial. 

Prevenção 

Existem medidas simples que podem evitar a bursite pré-patelar 

• Use joelheiras com proteção anterior para praticar esportes com alto risco de trauma anterior como vôlei, jiu-jitsu, wrestling
• Use joelheiras com proteção anterior para atividades laborais que exijam ficar apoiado de joelho por longos períodos 
• Se o seu trabalho depende de ficar de joelhos faça intervalos regulares para aliviar a pressão na parte da frente. 

Se você tem bursite pré-patelar ou dores na frente do joelho eu posso te ajudar. Agende Sua Consulta.

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LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR 

O ligamento cruzado posterior (LCP) é um ligamento que fica no intercôndilo, dentro do joelho, atrás do ligamento cruzado anterior (LCA). É um dos ligamentos responsáveis por conectar a tíbia e o fêmur e manter a estabilidade do joelho. 

O ligamento cruzado posterior (LCP) evita principalmente a translação posterior da tíbia em relação ao fêmur. Trata-se de um ligamento bastante forte, para rompê-lo é necessário um trauma de alta energia. 

Mecanismos comuns de lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) é o impacto do joelho contra o painel do carro em acidentes automobilísticos ou queda sobre a perna com o joelho dobrado. Outros mecanismos de lesão são traumas diretos e traumas torcionais durante a prática de esportes. 

Anatomia 

O joelho é formado por 3 ossos: fêmur (osso da coxa), tíbia (osso da perna) e patela (osso da parte da frente do joelho).  

Os ligamentos são as estruturas responsáveis pela conexão entre esses ossos e a estabilidade do joelho. 

Os 4 principais ligamentos do joelho são os ligamentos colaterais medial (LCM) e lateral (LCL) e os ligamentos cruzados anterior (LCA) e posterior (LCP). Os ligamentos colaterais restringem principalmente o varo e o valgo do joelho. Os ligamentos cruzados restringem principalmente as tranlações anterior e posterior do joelho. 

Por ser mais espesso e forte, a lesão do ligamentos cruzado posterior (LCP) é bem menos frequente do que do ligamento cruzado anterior (LCA). 

Descrição 

A lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) é consideravelmente menos comum do que dos demais ligamentos do joelho. Muitas vezes a lesão do ligamento cruzado posterior é acompanhada por outras lesões do joelho (ligamentar, meniscal ou da cartilagem). 

Felizmente muitas lesões do ligamento cruzado posterior (LCP) são lesões parciais ou cicatrizam e permitem que o paciente retorne normalmente as suas atividades esportivas sem precisar passar por cirurgia. 

Causas 

São vários os mecanismos que podem levar a uma lesão do ligamento cruzado posterior (LCP), geralmente são mecanismos de alta energia. 

As principais formas de lesar o ligamento cruzado posterior (LCP) são 

• Trauma direto na parte da frente do joelho com uma força de posteriorização da tíbia, como no impacto do joelho contra o painel do carro em um acidente automobilístico 
• Trauma torsional do joelho 
• Hiperextensão do joelho 

Sintomas 

Os sintomas típicos da lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) são: 

• Dor e derrame articular (inchaço no joelho) logo após um trauma no joelho 
• Rigidez articular 
• Dificuldade de caminhar 
• Sensação de instabilidade no joelho 

Consulta Médica 

A consulta médica é o momento de definir quais são as lesões do joelho, as expectativas do paciente em relação ao tratamento e determinar um plano terapêutico individualizado para cada paciente. 

Exame Físico 

O exame físico ajuda a identificar todas as lesões importantes do joelho e a definir o plano terapêutico. Testes clínicos específicos permitem identificar lesões do ligamento cruzado posterior (LCP) e de outros ligamentos do joelho. 

Exames de Imagem 

Os principais exames de imagem para avaliar o joelho com suspeita da lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) são as radiografias e a ressonância magnética. Porém em lesões crônicas a ressonância magnética pode não identificar a lesão do ligamento. 

Radiografia 

A radiografia não é um exame que permite a visualização do ligamento cruzado posterior (LCP), mas com ela podemos identificar fraturas, alterações degenerativas do joelho e com algumas manobras (radiografia com stress) é possível observar sinais de lesão do ligamento cruzado posterior (LCP). 

Ressonância Magnética 

A ressonância magnética é o melhor exame para avaliação das partes moles do joelho, por isso é o exame de escolha para avaliação do ligamento cruzado posterior (LCP). 

Tratamento 

Tratamento Conservador (Não-Cirúrgico) 

Se você teve uma lesão isolada do ligamento cruzado posterior (LCP) e não tem episódios de instabilidade no joelho, você é um candidato ao tratamento conservador. 

Tratamento Cirúrgico 

Se você teve uma lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) associada a outras lesões ligamentares, apresentar instabilidade, dor crônica ou lesões de tratamento cirúrgico associadas a reconstrução cirúrgica do ligamento cruzado posterior (LCP) pode ser necessária. 

Recuperação 

Independentemente de você precisar ou não passar por cirurgia para tratar a lesão do ligamento cruzado posterior (LCP), você precisará fazer fisioterapia. 

Nos casos de tratamento conservador, em 4 a 6 meses você deve estar liberado para retornar as suas atividades sem restrições. Nos casos de tratamento cirúrgico, pode demorar até 1 ano para receber alta definitiva. 

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SINOVITE VILONODULAR PIGMENTADA 

A sinovite vilonodular pigmentada é uma doença na qual ocorre inflamação, espessamento e proliferação do tecido sinovial. Trata-se de um tumor articular geralmente benigno (metástase é algo raro nessa doença), mas que precisa de tratamento pois progride lentamente e compromete a articulação. 

O joelho é a principal articulação acometida pela sinovite vilonodular pigmentada, mas outras articulações podem ser acometidas. O tratamento é quase sempre cirúrgico e consiste na retirada do tumor. 

Descrição 

Em joelhos saudáveis o tecido sinovial produz uma quantidade pequena de líquido sinovial, responsável por lubrificar a articulação e facilitar o deslizamento entre as cartilagens. Na sinovite vilonodular pigmentada a produção de líquido sinovial é bastante aumentada. O excesso de líquido sinovial dentro do joelho, associado a inflamação causada pela doença, provoca dor importante. 

Na maioria das vezes a sinovite vilonodular pigmentada acontece no joelho de adultos jovens (20-50 anos), mas qualquer articulação pode ser acometida ou a doença pode ocorrer em mais de uma articulação. 

A sinovite vilonodular pigmentada pode ser dividida em 2 formas de apresentação 

Sinovite Vilonodular Pigmentada – Forma Localizada 

O tumor ocorre apenas em um ponto específico da articulação. Essa forma responde bem ao tratamento cirúrgico. 

Sinovite Vilonodular Pigmentada – Forma Difusa 

O tumor é disseminado pela articulação. Essa forma é mais agressiva e tem resposta pior ao tratamento cirúrgico. Frequentemente necessita de terapias adjuvantes. 

Causa 

Até o momento não foi definida exatamente a causa da sinovite vilonodular pigmentada, mas alguns genes já foram relacionados ao surgimento da doença. 

Sintomas 

O principal sintoma da sinovite vilonodular pigmentada é o derrame articular/inchaço no joelho, devido a produção aumentada do líquido sinovial. Mas outros sintomas como dor, travamento, bloqueio e sensação de instabilidade também podem estar presentes. 

Esses sintomas podem ser insidiosos, súbitos ou progressivos. 

Consulta Médica 

É bastante difícil fazer o diagnóstico de sinovite vilonodular pigmentada apenas pela anamnese e exame físico. Os principais achados são inchaço e dor no joelho, mas não existem testes clínicos específicos para fazer o diagnóstico dessa doença. Por isso exames de imagem são necessários para chegar ao diagnóstico. 

Exames de Imagem 

Radiografia 

A radiografia não é um bom exame para avaliar a sinovite vilonodular pigmentada. Porém é um exame que ajuda a avaliar a condição geral da articulação e a descartar outras doenças. 

Ressonância Magnética 

A Ressonância Magnética é o melhor exame de imagem para fazer o diagnóstico da sinovite vilonodular pigmentada. Além do diagnóstico da sinovite vilonodular pigmentada, a ressonância magnética também permite a avaliação de outras estruturas do joelho que podem ter sido degradadas pela doença. 

Biópsia Sinovial 

Nos casos em que a ressonância magnética não é conclusiva pode ser necessário fazer uma biópsia sinovial para que se chegue ao diagnóstico e possamos definir o melhor tratamento. 

Tratamento 

Além da dor e do derrame articular, a sinovite vilonodular pigmentada provoca destruição da articulação doente. Por isso ela sempre deve ser tratada 

Tratamento Cirúrgico 

O tratamento cirúrgico quase sempre é necessário para tratar a sinovite vilonodular pigmentada 

Artroscopia 

Pequenas aberturas, de cerca de 1cm, no joelho permitem olhar a articulação com uma câmera e usar instrumentos para retirar toda a sinóvia doente. É o tratamento de escolha para os casos de sinovite vilonodular pigmentada focal 

Cirurgia Aberta 

Nos casos de sinovite vilonodular pigmentada difusa pode ser necessário fazer uma cirurgia aberta. Usando grandes incisões que permitem explorar todo o joelho. 

Cirurgia Combinada – Artroscopia + Aberta 

Em algumas ocasiões só é possível retirar toda a sinóvia doente combinando as cirurgias. 

Artroplastia Total de Joelho 

Em pacientes com sinovite vilonodular pigmentada avançada, em que houve destruição da cartilagem e progressão para osteoartrite grave, o artroplastia total de joelho (prótese de joelho), é a alternativa final de tratamento. 

Radioterapia Intra-articular 

Consiste em aplicar na articulação do joelho um fármaco radioativo que ajuda a matar as células doentes. Essa opção terapêutica é indicada nos casos de doença difusa ou de recidiva da sinovite vilonodular pigmentada. 

Tratamento Farmacológico 

Algumas medicações têm perspectivas promissoras no tratamento da Sinovite Vilonodular Pigmentada. Os inibidores de TNF-alfa e de CSF-1R são os principais fármacos sendo estudados e podem auxiliar no tratamento de casos difusos, poliarticulares e recidivas. 

Recuperação 

Após a cirurgia para o tratamento da sinovite vilonodular pigmentada você precisará fazer fisioterapia para se recuperar.  

Nos casos de tratamento artroscópico de sinovite vilonodular pigmentada localizada a recuperação tende a ser mais rápido e em poucas semanas você poderá retornas a sua vida normal. 

Já o pós-operatório da cirurgia aberta para tratamento da forma difusa da sinovite vilonodular pigmentada a recuperação pode ser um pouco mais demorada e chance de complicações relacionadas ao procedimento é um pouco maior. 

A Sinovite Vilonodular Pigmentada por recidivar. Enquanto na forma localizada a taxa de recidiva é baixa, nas formas difusas ela pode chegar a cerca de 30%. Por isso devemos ficar atentos aos sintomas após a cirurgia. 

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