Ligamento Cruzado Anterior

A reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é uma cirurgia comumente realizada para restaurar a estabilidade do joelho após a lesão desse ligamento. 

Embora geralmente seja um procedimento bem-sucedido, muitos pacientes evoluem com dor anterior no joelho após a cirurgia, principalmente nos primeiros meses após a cirurgia ou quando usamos o tendão patelar com sítio doador para enxerto. 

Neste artigo, discutiremos as causas dessa síndrome, seus sintomas característicos e as opções de tratamento disponíveis para aliviar a dor e restaurar a função do joelho. 

Dor Anterior do Joelho após a Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) 

Trata-se de uma dor que causa desconforto na região anterior do joelho, próxima à patela e ao tendão patelar, principalmente para subir e descer escada. Após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) essa dor pode ocorrer por diversos fatores, incluindo: 

• Cicatrização inadequada (fibrose) 
• Fraqueza muscular 
• Sobrecarga patelar  
• Inflamação ou fibrose da gordura de Hoffa 

Tratamento 

O tratamento tem como objetivos aliviar a dor e fortalecer os músculos ao redor do joelho. Fazem parte da estratégia de tratamento 

• Fisioterapia: Exercícios específicos para fortalecer os músculos do quadríceps e isquiotibiais, bem como alongamentos para melhorar a flexibilidade, podem ser prescritos. 
• Terapia manual: Técnicas como a liberação miofascial e a mobilização articular podem ajudar a reduzir a dor e melhorar a mobilidade. 
• Modificações nas atividades: Evitar atividades de alto impacto ou adaptar a forma de execução de certos movimentos pode ajudar a reduzir a pressão sobre a rótula. 
• Uso de órteses: O uso de uma joelheira ou órtese pode fornecer suporte adicional à rótula e aliviar a dor. 
• Cirurgia: Em casos graves e persistentes, a cirurgia pode ser considerada para corrigir problemas estruturais ou remover aderências cicatriciais. 

Conclusão 

A Dor Anterior do Joelho pode ser uma complicação frustrante após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). 

No entanto, com o tratamento adequado, é possível aliviar a dor e recuperar a função do joelho. Normalmente, ao término do tratamento o paciente fica totalmente assintomático. 

É importante procurar orientação médica especializada para um diagnóstico preciso e um plano de tratamento individualizado. Com a abordagem correta, é possível superar a dor anterior do joelho e retornar às atividades normais com um joelho saudável e funcional. 

A reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é uma cirurgia comum realizada para restaurar a estabilidade do joelho após a lesão desse ligamento. Embora seja geralmente bem-sucedida, algumas complicações podem ocorrer durante o processo de recuperação. Duas das complicações mais comuns são a artrofibrose e o cíclope.  

Vamos explorar essas condições, entender suas causas e discutir opções de tratamento disponíveis. 

Artrofibrose 

A artrofibrose é uma complicação pós-operatória que envolve a formação excessiva de tecido cicatricial no joelho. Esse tecido fibroso pode causar restrição do movimento, rigidez e dor. Acredita-se que a artrofibrose seja resultado de uma resposta inflamatória inadequada após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Fatores como trauma cirúrgico, hemorragia, infecção e resposta individual do paciente podem contribuir para o desenvolvimento da artrofibrose. 

Cíclope 

O cíclope é outra complicação que pode ocorrer após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Essa condição é caracterizada pela formação de uma massa de tecido cicatricial no intercôndilo, próximo ao local da fixação do enxerto na tíbia. 

O nome “cíclope” deriva da semelhança da protuberância com o olho de um cíclope da mitologia grega. 

Causas e Fatores de Risco 

Embora as causas exatas da artrofibrose e do cíclope não sejam totalmente compreendidas, alguns fatores de risco têm sido identificados. Esses incluem a presença de sangue ou detritos no joelho após a cirurgia e reabilitação inadequada ou insuficiente. 

É importante ressaltar que nem todos os pacientes submetidos à reconstrução do LCA desenvolverão essas complicações. E que nem todos os pacientes que desenvolvem cíclope são sintomáticos. 

Opções de Tratamento 

O tratamento para artrofibrose e cíclope pode variar dependendo da gravidade dos sintomas e do impacto na função do joelho. Em casos leves, a fisioterapia e a reabilitação intensiva podem ser suficientes para restaurar a amplitude de movimento e reduzir a rigidez. 

Em situações mais graves, pode ser necessário um procedimento cirúrgico para remover o tecido cicatricial excessivo. 

Prevenção 

Embora nem todas as complicações possam ser evitadas, algumas medidas podem reduzir o risco de desenvolvimento de artrofibrose e cíclope. É fundamental seguir rigorosamente o protocolo de reabilitação prescrito pelo médico ou fisioterapeuta, dando ênfase à mobilização precoce e aos exercícios específicos para o fortalecimento muscular.  

Além disso, o controle adequado da dor e inflamação pós-operatórias. 

Conclusão 

A reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é uma cirurgia eficaz para restaurar a estabilidade do joelho após uma lesão. No entanto, complicações como artrofibrose e cíclope podem surgir durante o processo de recuperação. É essencial estar ciente dessas complicações e procurar tratamento adequado, se necessário. Com o acompanhamento médico adequado, a maioria dos pacientes pode superar essas complicações e retornar a suas atividades normais com um joelho estável e saudável. 

Infelizmente a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) não é um procedimento infalível. Ou seja, o paciente pode ter um novo trauma e romper esse ligamento novamente. 

Incidência da Relesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) 

Na literatura a probabilidade de re-ruptura do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) varia de cerca de 5% a mais de 20%. A maioria das relesões ocorre no primeiro ano após a reconstrução ligamentar. 

Sintomas da Relesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) 

Os sintomas relatados pelos pacientes nesses casos são exatamente iguais aos sintomas da primeira lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Os pacientes costumam relatar sensação de instabilidade e falseio no joelho acometido. 

Exame Físico na Relesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) 

O exame físico também é muito semelhante ao das lesões primárias, os testes de Lachman, gaveta anterior, Lever-test/Lelly-test e pivot-shift, entre outros, podem estar positivos, demonstrando insuficiência do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). 

Exames de Imagem na Relesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) 

O principal exame de imagem na avaliação da relesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é a Ressonância Magnética, mas radiografias com stress podem ser úteis para identificar insuficiências ligamentares nos casos de dúvida diagnóstica e avaliação de lesões associadas. 

Lesões Associadas a Relesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) 

As lesões associadas a relesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) são as mesmas da lesão primária 

• Lesões meniscais, inclusive lesões da raiz meniscal e “ramp-lesion” 
• Lesões de outros ligamentos, inclusive do Ligamento Antero-Lateral (LAL) 
• Lesões de cartilagem 

Fatores de Risco para a Relesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) 

São inúmeros os fatores de risco para relesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA), entre eles estão: 

• Reabilitação inadequada 
• Lesões ligamentares associadas negligenciadas 
• Meniscectomia medial ampla ou lesão em rampa negligenciada 
• Técnica cirúrgica inadequada, com mal posicionamento dos túneis ósseos 

Mecanismos de Trauma da Relesão do Ligamento Cruzado Anterior 

Os mecanismos de trauma da relesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) são essencialmente os mesmos da lesão primária 

• Movimento de rotação interna do fêmur sobre a tíbia com o pé fixo ao chão (mecanismo mais comum, geralmente ocorre durante mudança de direção ou aterrisagem de um salto) 
• Hiperextensão do joelho (errar o chute na bola inadvertidamente) 
• Frenagem brusca (interromper uma corrida abruptamente com uma desaceleração brusca) 

Tratamento da Relesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) 

O tratamento da relesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) depende muito dos sintomas apresentados pelo paciente.  

Se o paciente tem queixa de instabilidade para as atividades desejadas, o tratamento deve ser cirúrgico. Além disso, o tratamento cirúrgico também deve ser indicado nos casos de lesão associada que necessitem de tratamento cirúrgico, como algumas lesões meniscais e condrais (de cartilagem) 

Já se o paciente não tiver queixas clínicas, a despeito da lesão ligamentar, e nem lesões associadas de tratamento cirúrgico é possível tentar o tratamento conservador. 

Quando Operar a Relesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) 

O momento ideal para realizar a cirurgia depende de alguns marcos. O joelho deve estar: 

• Desinchado
• Sem dor  
• Com arco de movimento completo  
• Boa ativação da musculatura da coxa  

Esses marcos normalmente são alcançados em cerca de 3 semanas após o trauma. 

O que Fazer na Relesão Aguda do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)? 

Na relesão aguda do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) são opções que podem te ajudar: 

• Procurar atendimento em caráter de urgência (pronto-socorro ortopédico ou pronto-atendimento ortopédico)  
• Punção articular de alívio  
• Imobilizar o joelho  
• Usar um par de muletas 
• Tomar anti-inflamatórios e analgésicos  
• Compressa gelada  
• Manter a perna elevada  
• Usar meia elástica de compressão  
• Iniciar a fisioterapia precocemente  

• Buscar informação de qualidade  
• Procurar um especialista em joelho de confiança 

Quais tendões podem ser utilizados como enxerto na revisão de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)? 

Diversos tendões podem ser utilizados como opção de enxerto na revisão da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) 

• Tendões Isquiotibiais (Grácil e Semitendíneo)
• Tendão Patelar 
• Tendão Quadricipital 
• Tendão do Fibular Longo 
• Aloenxerto (Enxerto de banco de tecido) 

Recuperação após a Revisão da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) 

O processo de recuperação após a revisão da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é quase igual ao processo após a reconstrução primária desse ligamento. A progressão de carga e complexidade dos exercícios deve respeitar o planejamento do fisioterapeuta e as metas de reabilitação estabelecidas quanto a propriocepção, força e controle motor, por exemplo. 

Habitualmente o paciente está apto a receber alta cerca de um ano após a cirurgia, desde que alcance critérios de alta 

• Isocinético 
• “Hop-test” 
• Gesto esportivo satisfatório 
• Prontidão psicológica 

Você teve uma lesão do seu Ligamento Cruzado Anterior (LCA) e optou por não operar? Saiba aqui quais são os esportes que você pode praticar. 

Em primeiro lugar precisamos reforçar que o tratamento conservador, sem cirurgia, de uma lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) não deve limitar em nada a funcionalidade do paciente. 

Se você optou pelo tratamento conservador e está enfrentando dificultada para realizar as atividades desejadas e necessária, reavalia sua escolha pelo tratamento conservador. 

Ou seja, para alguns pacientes mesmo sem passar por cirurgia para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é possível praticar qualquer esporte, mesmo os de maior demanda para os joelhos, como futebol, rugby e basquete. 

Ainda assim, muitos pacientes que optaram pelo tratamento conservador bem indicado optam por praticar apenas exercícios de menor demanda para os joelhos. Nesses casos são opções corrida, ciclismo, natação, musculação, ioga, polo aquático, vela e escalada esportiva, por exemplo. 

Antes de mais nada é preciso reforçar que a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) visa a plena funcionalidade do paciente, sem restrição alguma. Ou seja, após o término do processo de reabilitação o paciente deve estar apto a realizar a atividade física que desejar e bem entender. 

Porém o retorno as atividades devem progredir com parcimônia e ser bem orientada. O paciente não deve ser afobado e apressar o processo porque está se sentindo bem. É preciso cautela para evitar a relesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) e colocar a perder todo um trabalho de meses. 

A progressão de liberação dos exercícios você pode checar nesse meu outro post: https://iberedatti.com.br/como-sao-a-fisioterapia-e-a-reabilitacao-apos-a-cirurgia-do-ligamento-cruzado-anterior-lca/

Porém alguns pacientes, mesmo completando o tratamento inteiro e estando aptos a praticar o esporte que desejarem sem restrição alguma, optam por evitar atividades de alto risco e se restringem a esportes com menor chance de causar uma nova lesão no Ligamento Cruzado Anterior (LCA). 

As atividades esportivas consideradas seguras para o Ligamento Cruzado Anterior (LCA) são aquelas sem contato e que não dependem de movimentos rotacionais ou mudança brusca de direção. Entre elas estão corrida, ciclismo, natação, musculação, ioga, polo aquático, vela e escalada esportiva, por exemplo. 

Já esportes como futebol, basquete e judo possuem um risco mais elevado para relesão ou lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) contralateral (do outro joelho). 

A intenção de todo o tratamento médico sempre deve ser diminuir o sofrimento do paciente. Isso inclui não sentir dor ou sentir o mínimo possível de dor. 

Para alcançar esse objetivo a cuidado em conjunto com o médico anestesista é indispensável. Esse profissional pode ter atuação relevante não apenas durante o ato cirúrgico, mas durante todo o período perioperatório, já que ele é de grande valia na individualização e implementação de estratégias analgésicas. 

Muitos pacientes têm medo da anestesia e acham que são procedimentos perigosos. Alguns pacientes até pedem para não tomar anestesia geral ou não ser entubados. Felizmente, com avaliação pré-operatória adequada, a evolução da medicina e das técnicas anestésicas a anestesia se tornou um procedimento extremamente seguro. 

Antes de avançar com a discussão das opções de anestesia existentes para a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA), é importante deixar claro que a melhor conduta anestésica deve ser individualizada considerando: condições e necessidades do paciente, preferências do médico e do anestesista, e desejo do paciente. 

Frequentemente, mais de uma técnica anestésica é usada em um mesmo procedimento. Com isso conseguimos garantir um ato cirúrgico tranquilo tanto o paciente quanto para a equipe médica, e um pós-operatório precoce mais funcional e com menos dor para o paciente. 

As principais técnicas anestésicas utilizadas na cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) são: 

Anestesia Geral 

Essa talvez seja a técnica mais conhecida e temida pelos pacientes. Nela o paciente é sedado e anestesiado. Nem sempre é preciso intubar o paciente, já que é possível usar a máscara laríngea. Apesar do medo que os pacientes têm da anestesia geral, essa é uma das estratégias preferidas de muitos anestesistas 

Raquianestesia 

Também chamada de “raqui” por muita gente, trata-se de uma anestesia em que se bloqueiam os impulsos dos nervos na região da medula. Dessa forma o paciente não tem controle motor sobre os membros inferiores e seu cérebro não recebe as informações sensitivas da região operada 

Bloqueio de Nervo Periférico 

A lógica é semelhante a da raquianestesia, mas ao invés de bloquear os impulsos nervosos no nível da medula espinal, o bloqueio ocorre ainda enquanto o nervo está na região da coxa. Para a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) esse bloqueio pode ser feito na região do canal femoral ou do canal dos adutores. 

Converse com o seu médico para definir a melhor estratégia para você

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é uma das piores lesões existentes para atletas e praticantes de atividades físicas. Podendo muitas vezes representar o fim da carreira esportiva do paciente. 

Por isso a ruptura do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é uma das lesões mais temidas pelos praticantes de esporte e procurar formas de evitar essa lesão é uma estratégia válida. 

Uma dúvida comum entre os pacientes é se existe uma rotina de exercícios que sirvam para evitar a lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). 

Antes de falar sobre os exercícios com potencial de prevenir lesões é preciso reforçar que as lesões durante prática esportiva via de regra possuem caráter multifatorial e etiologia complexa. 

Para evitar lesões é preciso considerar todos os fatores envolvidos no planejamento dos treinos.

Adicionar uma rotina de treinos preventivos específicos sem considerar aspectos nutricionais, planejamento e periodização, princípios de treinamento e condições de fadiga/descanso, provavelmente não terá o benefício esperado pelos pacientes e profissionais de saúde. Por isso é preciso ter um olhar global e uma abordagem holística do paciente. 

Dito isso, é possível progredir e falar sobre exercícios específicos para a prevenção de lesões do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). 

Podem ser adotados treinos de fortalecimento específicos e direcionados para o esporte alvo. Além disso, treinos:

• Neuromusculares específicos envolvendo equilíbrio
• Propriocepção
• Exercícios em plataforma instável
• Pliométricos
• de Agilidade.  

Alguns programas de treinamento contendo uma rotina completa de exercícios podem ser encontrados com certa facilidade na Internet.

• FIFA 11+
• HarmoKnee Program
• Knäkontroll, entre outros

são programas validados em estudos científicos e que demonstraram benefício na prevenção da lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). 

Quais são os exercícios seguros, com baixa chance de ter uma lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)? 

Essa é uma dúvida comum entre pessoas que já romperam o Ligamento Cruzado Anterior (LCA) ou que têm medo dessa lesão. 

Antes de continuar com essa resposta é importante reforçar que o tratamento bem-sucedido da lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA), seja ele cirúrgico ou conservador, deve permitir que o paciente execute toda e qualquer atividade física desejada sem restrições. 

Mas sabemos que não é bem assim na vida real e quem já enfrentou o processo de reabilitação uma vez não deseja enfrentar novamente. Por isso, muitas vezes acaba optando por atividades que têm um risco mais baixo de provocar lesão desse ligamento. 

Como regra, atividades sem contato e que não necessitam de mudança brusca de direção, movimentos rotacionais, saltos ou grande aceleração/desaceleração são seguras e de baixo risco para o Ligamento Cruzado Anterior (LCA). 

A maioria dos esportes de Endurance pode ser considerado seguro. Natação, corrida, ciclismo e triátlon são todos esportes que oferecem baixo risco de lesão ou relesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). 

Mas outras atividades como musculação, vela/iatismo e escalada esportiva também são seguros. 

Já atividades como esqui, futebol de salão, basquetebol e wrestling podem ser consideradas de alto risco para a lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) devido as demandas impostas sobre o joelho. 

Entre esses dois grupos existe uma série de outras atividades, como tênis, crossfit, squash… que possuem um risco moderado. 

Toda decisão tem seus riscos, mesmos as condutas mais conservadoras podem ter um desfecho indesejado. Isso é verdade também para o tratamento conservador da lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). 

Um dos desfechos indesejados do tratamento conservador da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é a evolução com curvatura em varo do joelho (joelho para fora e perna/pé para dentro – perna de cavaleiro). 

Essa condição cursa com sobrecarga do compartimento medial (de dentro) do joelho e afrouxamento das estruturas laterais e posterolaterais do joelho – ligamento colateral lateral (LCL) e canto posterolateral (CPL) – que culminam com a deformidade em varo, artrose medial e instabilidade. 

Essa condição é sempre de tratamento cirúrgico. 

Infelizmente não é possível definir quais os pacientes irão evoluir para o duplo ou triplo-varo. 

Por isso, sempre que indico o tratamento conservador de uma lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) mantenho o acompanhamento clínico com controle radiográfico regular. Dessa forma, é possível identificar evoluções desfavoráveis mais precocemente e intervir antes de complicações mais sérias. 

Agende sua consulta que eu posso te ajudar 

Toda intervenção médica tem seus riscos. Seja ela uma cirurgia, a prescrição de um remédio, a solicitação de um exame, ou a simples orientação de comportamento frente a alguma condição de saúde. 

Com o tratamento conservador da lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) não é diferente. 

Cabe ao profissional de saúde, em conjunto com o paciente, definir quais condutas oferecem o melhor custo-benefício para cada paciente e para cada situação. 

Ainda que o tratamento conservador, sem cirurgia, da lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) seja uma boa opção para alguns pacientes, algumas complicações futuras podem ocorrer. É importante que o paciente tenha ciência das principais delas, para que possa tomar a melhor decisão compartilhada.  

Aqui a principal observação é: não atrase uma cirurgia que sabidamente será necessária. 

Os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico precocemente têm resultados funcionais melhores do que os que optam por aguardar. Ou seja, uma vez decidido que o tratamento cirúrgico é a melhor opção, faça o quanto antes. 

Uma dúvida frequente dos pacientes é se o fato de não operar favorece o aparecimento de artrose no joelho.  

Apesar dessa crença amplamente difundida entre pacientes e até mesmo entre alguns profissionais de saúde. Não existe evidência suficiente de que a progressão para artrose em pacientes com tratamento conservador bem indicado é maior do que nos pacientes com tratamento cirúrgico. 

E é sempre importante lembrar, o objetivo principal da cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é garantir a estabilidade do joelho. 

Os principais riscos do tratamento conservador da lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) são: 

Novos episódios de instabilidade 

Assim como qualquer outro tratamento, o tratamento sem cirurgia também tem uma parcela de insucesso. Nesses casos, cada novo episódio de instabilidade pode provocar lesões adicionais no menisco, na cartilagem ou em outros ligamentos. 

Evolução em Varo 

A principal função biomecânica do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é evitar a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur. Mas essa não é sua única função biomecânica. O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) também exerce função em movimentos rotacionais e no plano coronal (varo). 

Alguns pacientes que optam por não reconstruir o Ligamento Cruzado Anterior (LCA) podem evoluir ao longo dos anos com um varo progressivo de joelho (perna de cavaleiro; joelho para fora e perna para dentro). Isso ocorre por um afrouxamento gradual das estruturas laterais e posterolaterais do joelho. Chamamos essas deformidades adquiridas de duplo-varo ou triplo-varo, a depender de quais estruturas foram acometidas. 

Infelizmente não é possível definir com precisão quais pacientes irão ou não evoluir para duplo-varo ou triplo-varo. Por isso é importante acompanhar a evolução dos pacientes submetidos ao tratamento conservador e intervir precocemente caso necessário. 

Para mais informações sobre duplo-varo e triplo-varo leia esse outro post {duplo-varo e triplo-varo}